Заболевания, передающиеся половым путем
Гонорея
Лечение. Препаратами выбора для лечения гонореи считаются цефалоспорины, аминогликозиды и фторхинолоны.
Свежая, неосложненная (к антибиотикам всегда прибавляется общая неспецифичная терапия)
Цефтриаксон 1,0 г в/м однократно 1,0 г в/м 1 раз в сутки 5 дней
Спектиномицин (тробицин) 2-4 г в/м однократно в сутки 5 дней
Ципрофлоксацин 0,5-1,0 г каждые 12 час. 5 дней
Офлоксацин 0,4-0,8 г внутрь, через 12 час. 5 дней
Доксициклин (вибрамицин, юнидокс) 0,2 г внутрь, через 12 час. 5 дней
Азитромицин (сумамед) 1-2 г однократно 1 раз в день 2 дня
Джосамицин (вильпрофен) 0,5 г внутрь 3 раза в сутки 7-10 дней
Кларитромицин (клацид) 0,5 г через 12 часов 3-5 дней
Спирамицин (ровамицин) 6 млн. ЕД внутрь, через 12 час 3 раза в день 5 дней
Беременные женщины и дети, у которых выявлена гонорея, лечатся по схемам осложненной гонореи препаратами цефалоспоринами. Другие антибактериальные препараты беременным противопоказанные. Дозы для детей определяются по массе тела.
Клинико-лабораторный контроль после лечения гонореи осуществляется через 7-10 дней после окончания лечения. Повторный контроль через 1 месяц после первого, после чего больная снимается из диспансерного учета.
Хламидиоз
Лечение. Препаратами выбора для лечения хламидиоза считают антибиотики группы тетрациклинов, макролидов, фторхинолонов.
Тетрациклины
- Доксициклин (вибрамицин, доксибене, юнидокс) – по 0,2-0,3 г в сутки 14-21 день. Внутривенное введение повышает эффективность.
Макролиды
- Азитромицин (сумамед) – в первый день 1,0 г, в следующие дни по 0,25-0,5 г в сутки, курсовая доза 3,0 г
- Джозамицин (вильпрофен) – по 1,2-1,5 г в сутки, 7 дней.
- Кларитромицин (фромилид, клацид) – по 0,5-1,0 г в сутки, 10 дней.
- Рокситромицин (рулид) – 0,3-0,45 г в сутки, 10 дней.
- Спирамицин (ровамицин) – 6-9 млн. ЕД в сутки, 10 дней.
- Мидекамицин (макропен) – 1,2-1,6 г в сутки, 10 дней.
Фторхинолоны
- Офлоксацин (офлаксин, таривид, заноцин), ципрофлоксацин (ципринол, ципробай), пефлоксацин (абактал) – по 0.2-0,5 г внутрь или внутривенно 2 раза в сутки, 10-14 дней.
- Норфлоксацин (нолицин, уробацид) – 0,8 г в сутки, 5-8 недель при хронических аднекситах.
Антибиотики других групп
- Клиндамицин (далацин) – по 0,6 г 3 раза в сутки внутрь или внутримышечно или внутривенно 10-14 дней.
- Терапия включает также воздействие на иммунную систему, физиотерапевтическое и местное лечение, борьбу с сопутствующими заболеваниями, побочными явлениями. При наличии персистирующей инфекции может быть использована пульс-терапия (несколько циклов с перерывом) с обязательной индивидуальной имунотерапией.
- Контроль после лечения рекомендован не ранее чем через 3 недели после окончания лечения (после менструации) с применением методов выявления антител и антигенов.
Микоплазмоз, уреаплазмоз
Лечение.
Критериями назначения терапии при выявлении микоплазм являются:
· клинические проявления воспалительных процессов урогенитального тракта;
· степень риска инвазивних вмешательств (перед абортами, введением ВМС и т.д.);
· отягощенный акушерский анамнез (привычный аборт, угроза аборта, послеродовый эндометрит);
· бесплодие, когда, кроме микоплазменои инфекции, других причин не выявлено.
Эффективными относительно микоплазм, уреаплазм применяются антибиотики тех групп, которые используются при хламидиозе: тетрациклины, макролиды, фторхинолоны.
Курс лечения 7-10 дней. У беременных применяют эритромицин (по 0,5 г 4 разы в сутки, 7-10 дней), вильпрофен (1,0 г на пор, 10 дней).
Контрольное обследование выполняется через 2-3 недели после окончания курса противомикробной терапии.
Трихомоноз
Лечение. Лечению подлежат больные трихомонозом также с воспалительными процессами при их отсутствии. Обязательно лечение носителей возбудителя так как они могут быть источниками заражения. Эффективными средствами лечение трихомоноза являются препараты группы нитроимидазолов.
Методы лечения:
Метронидазол (трихопол, флагил):
- по 0,25 г 2 раза на день, 10 дней;
- первые 4 дня по 0,25 г 3 раза в день, затем 4 дня – по 0,25 г 2 раза в день;
- 1-й день по 0,5 г 2 раза, 2-й – по 0,25 г 3 раза, в 3-следующих и 4-й, 5-й – по 0,25 г 2 раза на день;
- 1- й день по 0,75 г 4 раза, 2-й – по 0,5 г 4 раза, продолжительность лечения – 2 дня (рекомендованна при свежем трихомонозе с небольшой продолжительностью заболевания);
- по 0,5 г 4 раза в день на протяжении 5-7 дней (рекомендовано при хроническом, осложненном трихомонозе);
- 100 мл раствора, которые содержат 500 мг метронидазола (метрагил), внутривенно 3 раза в сутки, 5-7 дней (при хроническому трихомонозе не поддающемся лечению).
Тинидазол (фазижин):
- по 2 г однократно;
- по 2 г внутрь 1 раз в сутки курсовой дозой 6 г (при хроническом, осложненному трихомонозе).
Орнидазол (тиберал):
- по 0,5 г 2 раза в сутки, 5 дней (при неосложненном трихомонозе);
- по 0,5 г 2 раза в день, 10 дней (при хроническом, осложненном трихомонозе).
Новые препараты для лечения трихомонозу.
- атрикан 250 – по 1 капсуле внутрь 2 раза на день, 4 дня;
- наксоджин (ниморазол) – 4 таблетки внутрь однократно;
- макмирор – по 2 таблетке внутрь 3 раза в день, на протяжении 7 дней.
Местная терапия при трихомонозе может быть дополнительным, но не самостоятельным методом лечения (учитывая значительное распространение трихомонад в различных отделах урогенитального тракта).
Для местного лечения применяют:
Клион-Д вагинальные таблетки (во влагалище 1 раз в день, 10 дней);
флагил (метронидазол) – вагинальные порошки по 0,5 г (во влагалище 1 раз в день, 6-10 дней);
макмирор вагинальные свечи (во влагалище 1 раз в день, 10 дней) и др.
При хроническом трихомонозе рекомендована специфическая вакцина – солкотриховак, которую можно вводить одновременно с химиотерапией; повторная вакцинация через год.
Лечение беременных рекомендуется проводить после окончания первого триместра противотрихомонадными средствами (метронидазол 2 г внутрь однократно, тиберал, атрикан 250 по указанной выше схеме и др.).
Контроль лечения у женщин проводят через 7-10 дней после окончания курса. В дальнейшем обследование проводят 3 раза после каждой менструации при выполнении вышеперечисленных методов диагностики.
Основные методы лечения воспалительных заболеваний гениталий при неспецифичном воспалении нижних отделов женских половых органов
1. Вульвит. К воспаленным участкам прикладывают примочки со свинцовой водой или 1% раствором резорцина. Через 2-3 дни после прекращения острых явлений назначают теплые сидячие ванночки с раствором калия перманганата (1:10 000) или раствором фурациллина 1:5000. В подострой и хронической стадиях рекомендуют сидячие ванночки с раствором калия перманганата 2-3 раза в день по 10 мин., успокаивающие средства и т.п. Параллельно проводят лечение сопутствующих общих заболеваний (диабета, цистита) и устраняют механические факторы и внешние вредные агенты, которые способствуют заболеванию.
2. Бартолинит. В случае проникновения микробов в паренхиму железы возникает гнойный абсцесс.
Лечение абсцессов сводится к разрезу и дренированию очага. В случае кисты бартолиновых желез и рецидивирующих псевдоабсцессов производят энуклеацию бартолиновой железы.
3. Кольпит (вагинит). Лечение проводят с учетом этиологического фактора. В острой стадии применяют теплые сидячие ванночки из слабого раствора калия перманганата 1:10000 в сочетании с антибактериальной терапией (антибиотики с учетом чувствительности возбудителя). После стихания острых воспалительных явлений назначают спринцевание влагалища 2% раствором борной кислоты или 0,02% раствором фурациллина, а также влагалищные таблетки клион-Д или гексикон с последующей нормализацией микрофлоры влагалища пробиотиками – бифидумбактрином и др. При кандидозном кольпите применяют клотримазол, миконазол, эконазол. Препараты вводят во влагалище 1 раз в день на протяжении 3 суток. Назначают пимафуцин на протяжении 6 суток, дифлюкан по 150 мг внутрь и др.
При синильном (старческом) кольпите неспецифической этиологии следует применять местные этиотропные противовоспалительные средства, лечить обменные нарушения и т.п.
4. Эндоцервицит. В случае неспецифичного острого эндоцервицита лечение направлено на локализацию процесса. Активные местные процедуры противопоказаны так как возможно распространение инфекции на вышерасположенные отделы полового аппарата. Антибиотики вводят в сочетании с общеукрепляющей терапией. Гнойные выделения удаляют из влагалища с помощью спринцеваний (фурациллина 1:5000).
Хронический эндоцервицит. Местное лечение: влагалищные ванночки с древесным уксусом или 2% раствором нитрата серебра, смазывание канала шейки матки 10% раствором натрия гидрокарбоната или 5-10% раствором протаргола. Прижигания делают через 3-4 дня, всего 5-6 процедур.
Электрофорез цинка (эндоцервикально) и общеукрепляющее лечение.
Основные методы лечения воспалительных заболеваний гениталий верхних отделов женских половых органов (эндометрит, аднексит, пельвиоперитонит)
При остром воспалительном npoцессе:
I. Лечения проводится обязательно в стационаре.
II. Антибактериальная терапия.
Выбор терапии должен осуществляться с учетом эффективности потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей и осложнений. Принципы эмпирической терапии ВЗОМТ (рекомендованы Центром по контролю заболеваемости США), должны обеспечивать элиминацию широкого спектра патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококки, так как отрицательные тесты на эти инфекции не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. С целью предотвращения осложнений рекомендуемая схема должна включать препараты, действующие на анаэробов. Учитывая полиэтиологичность факторов, вызывающих ВЗОМТ, невозможно использование какой-либо монотерапии.
Схемы антибактериальной терапии ВЗОМТ
· Флемоксин солютаб (амоксициллина тригидрат) 500-750 мг 2 раза в сутки (или 375-500 мг 3 раза в сутки) в зависимости от тяжести заболевания – 5-7 дней + юнидокс солютаб (доксициклин) 100 мг 2 раза в сутки 10-14 дней.
· Флемоклав солютаб (амоксициллин клавулановая кислота)-250 / 62,5 мг 3 раза в сутки, при тяжелых инфекциях 500/125 мг 3 раза в сутки – 5-10 дней + Офлоксацин 200-400 мг 2 раза в сутки 5-7-10 дней.
· Офлоксацин-200 (200-400 мг 2 раза в сутки – 7-10 дней) + тиберал или метронидазол (500 мг 3 раза в сутки) в течение 5-7 дней.
· Клиндамицин (далацин Ц) 150-450 мг 3-4 раза в сутки в сочетании с гентамицином 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно 5-7 дней.
· Клиндамицин 150-450 мг 3-4 раза в сутки + Офлоксацин 200-400 мг 2 раза в сутки – 5-7-10 дней.
· Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + метрогил 100 мл (в 1 мл раствора содержится 5 мг метронидазола) в/в со скоростью 5 мл/мин 3 раза в день – 5 дней.
· Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + гентамицин 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно 5-7 дней.
· Цефуроксим (зинацеф, кетоцеф) 750-1500 мг в/м 3 раза в сутки 5-10 дней + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 10 дней.
· Клафоран 1,0 г в/м 2 раза в сутки 5 дней + доксициклин 100 мг 2 раза в сутки 10 дней.
III. Дезинтоксикационная терапия проводится низкомолекулярными плазмозаменителями (гемохез, инфукол, солевые растворы). Общий объем жидкостей, которые вводятся в организм, зависит от тяжести заболевания и определяется по 40-45 мл на 1 кг массы больной под контролем гематокрита и диуреза.
IV. Антимикотические препараты
Флуконазол (дифлюкан, микосист) per os 150 мг в неделю или однократно;
Пимафуцин 100 мг 4раза в сутки per os – 7 дней.
V. Системная энзимотерапия (СЭТ)
Применяется при ВЗОМТ с целью повышения активности антибактериальных средств, снижения их токсичности и уменьшении побочных эффектов (дисбактериоза). СЭТ потенцирует действие антибактериальных препаратов основных фармакологических групп: пенициллинов (в том числе полусинтетических), цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, производных имидазола и др.
- Вобэнзим по 5 табл. 3 раза в сутки на весь курс антибактериальной терапии.
V. Эубиотики
· линекс по 2 капсулы 3 раза в сутки на весь курс антибактериальной терапии;
· бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин;
· бифидумбактерин-форте по 5 доз 3 раза при субкомпенсированных формах дисбактериоза и по 10 доз 3 раза при декомпенсированных формах в сочетании со стимуляторами роста нормальной микрофлоры кишечника (хилак-форте по 40-60 капель 3 раза в день или пантотенат кальция) и ферментами (фестал, энзистал, мезим-форте, панзинорм по 1 таб. при каждом приеме пищи.
VI. Протеолитические ферменты животного (трипсин, химотрипсин) или растительного (террилитин) происхождения повышают эффективность комплексной терапии, cnocoбствуют уменьшению рецидивов заболевания, предупреждают образование перитубарных сращений.
·трипсин 10 мг 1 раз в день ежедневно внутримышечно в течение 5 дней.
VII. Вакцина Солкотриховак – лиофилизат специально oтобранных штаммов лактобацилл, основными показаниями к применению являются влагалищный трихомомониаз и бактериальный вагиноз. Вакцину применяют одновременно с антибактериальной терапией при торпидном течении трихомониаза и в случаях резистентности к химиотерапии. Индуцированные вакцинацией антитела способны воздействовать на влагалищные трихомонады, на анаэробную флору, обеспечивает восстановление нормального микробиценоза влагалища, нормализацию рН и стимуляцию местного и гуморального иммунитета.
Основная вакцинация – 3 инъекции по 0,5 в/м с интервалом в 2 нед. – обеспечивает защиту в течение 1 года. Через год проводится ревакцинация однократно 0,5 мл.
VIII. Иммуномодуляторы действие направлено на повышение защитных сил организма и восстановление нарушенного Т-клеточного звена иммунной системы:
Т-активин, тималин; при хронических рецидивирующих процессах нижнего отдела половых путей:
Виферон (человеческий рекомбинантный интерферон, токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) по 1 свечи в течение 10 дней в сутки (per rectum) с 12-часовым интервалом.
IX. Нестероидные противовоспалительные средства:
Диклофенак; Кетонал.
Физиотерапия (электрофорез, диадинамические токи, УЗ).
Средства, направленные на улучшение метаболических процессов в органах и тканях, регулирующие окислительно-восстановительные процессы, улучшающие микроциркуляцию.
Антигистаминные препараты.
Седативные средства.
Курс лечения острого воспаления или обострение хронического процесса в стационаре должен быть не меньше 3 недель. Затем больная продолжает начатое в стационаре физиотерапевтическое лечение в женской консультации. Для проведения реабилитации функции пораженных систем через 4-6 месяцев после острой стадии заболевания показано санаторно-курортное лечение.
VIII. Санаторно-курортное лечение (Учум, Шира, Усолье Сибирское).
При хроническом воспалительном процессе:
В современных условиях большинство женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий лечатся амбулаторно. Но при тяжелых формах восходящей инфекции, формировании тубоовариальных абсцессов, признаках поражения брюшины, пациентки подлежат обязательной госпитализации.
Лечение в хронической стадии должны быть комплексным и включать биологические, фармакологические и физиотерапевтические методы.
Хирургические методы.
Показанием к срочному хирургическому вмешательству при остром воспалении гениталий является:
1) диффузный перитонит;
2) разрыв пиосальпинкса;
3) отсутствие эффекта на протяжении 24 часов после дренирования брюшной полости с помощью лапароскопии. В плановом порядке операция выполняется при наличии гнойного воспаления придатков, мешотчатых воспалительных опухолей. Объем операции зависит от характера и распространения деструктивного процесса, возраста больной, анамнеза, потенциальной онконебезопасности. В молодом возрасте операция ограничивается удалением пораженного органа (чаще за всего это маточная труба), а в возрасте после 40 лет – объем операции розширяется (удаление матки, возможно, яичника).
Профилактика воспалительных процессов гениталий заключается прежде всего в соблюдении личной гигиены, гигиены половой жизни:
1) выявление и лечение очагов хронического воспаления экстрагенитального происхождение, прежде всего заболеваний кишечника;
2) предотвращение нежелательной беременности, прерывание которой наносит организму женщины непоправимый вред, так как ведет к инфицированию половых путей, нарушение менструальной функции, бесплодия;
3) гигиене половой жизни;
4) рациональной организации работы и быта с исключением переохлаждения, физического или психического перенапряжения;
5) рациональном питании, которое предотвращает гиповитаминоз, гипопротеинемии.
Генитальный кандидоз
Лечение.
При выборе метода лечения необходимо учитывать клиническую форму урогенитального кандидоза.
Препараты системного действия:
- Кетоконазол (низорал) - по 0,2 г 2 раза в сутки во время еды 2 недели, затем 1 раз в сутки до достижения клинического эффекта (не больше 6 месяцев).
- Флуконазол (дифлюкан, дифлазон, медофлюкон) - однократно в дозе 150-300 мг. Затем для предотвращения рецидивов применяют по 150 мг один раз в неделю на протяжении продолжительного времени (4-12 месяцев). При стойких формах генитального кандидоза принимают препарат внутрь по 150-300 мг в день на протяжении 7 суток.
- Микосист – при остром мочеполовом кандидозе в дозе 200 мг 2 раза в сутки 1 день, затем по 200 мг один раз в сутки на протяжении 3-х дней. При хроническом урогенитальном кандидозе – по 200 мг 1 раз в сутки на протяжении 6 дней, затем на протяжении 3 менструальных циклов по 100 мг один раз в день в первый день цикла. При хроническом, осложненном, рецидивирующем течении – по 0,1 г 2 раза в сутки на протяжении 6 дней, затем на протяжении 3-6 менструальных цикла по 0,1 г в первый день цикла.
Местное лечение
Для местного лечения применяют разные препараты в виде вагинальных таблеток, порошков, супозиториев, иногда кремов, которые вводят во влагалище на ночь: клотримазол (канестен, кандибене, гинолотримин), миконазол (гино-дактариш, гинозол), эконазол (декалин, гино-певарил), изоконазол, (гино-травоген), тиоконазол (гино-трозид), омомиказол (микогал).
Для местного лечения половых партнеров (мужнин) используют препараты в виде кремов (экзодерил, ламизил, низорал и др.).
Борьба с микотичной инфекцией включает соблюдение правил личной гигиены, эффективно лечение половых партнеров, адекватную имунотерапию.
Контроль излечения проводится путем трехразового обследования больных на протяжении 3 месяцев.
При хроническом кандидозе показано обследование с целью выявления других мест поражения грибами.
Бактериальный вагиноз
Лечение. Для достижения успеха лечения бактериального вагиноза должно проходить в 2 этапа: на первом проводится антибактериальное лечение половых партнеров, на втором – необходимо оказывать воздействие восстановление вагинального биоценоза у женщин.
I этап – применяют препараты имидазолов или антибиотики группы линкозамидов.
- Метронидазол – по 0,5 г 2-3 разы в сутки на протяжении 7 суток.
- Метронидазол-гель (0,75%) – интравагинально по 5,0 г в сутки, 7 дней.
- Далацин Ц (клиндамицина гидрохлорид) – по 300 мг 2 раза в сутки на протяжении 7 дней.
- Далацин, вагинальний крем (2%) – интравагинально по 5,0 г в сутки, – 6 дней
- Далацин, влагалищные супозитории – во влагалище 1 раз в сутки, 3-6 дней.
Половым партнерам назначают метронидазол или далацин внутрь по приведенной схеме.
II этап – применяют препараты, которые содержат лактобацилы; эубиотики, вакцины.
- Вагилак (леофилизованые лактобацилы) – по 1 капсуле во влагалище на ночь, 10 дней.
- Ацилак (влагалищные свечи) – 1-2 раза в день, 10 дней.
- Солкотриховак – вакцина со специальными штаммами лактобацил, по 0,5 мл 1 раз с интервалом 3 недели; повторная вакцинация через год – 0,5 мл.
Контроль лечения проводится после окончания второго этапа. Больную можно считать вылеченной при восстановлении вагинального биоценоза.
Генитальний герпес
Лечение.
Комплексное с использованием этиотропных противовирусных препаратов, иммуностимуляторов, физиотерапевтических средств.
Противовирусные препараты:
Ацикловир (зовиракс) – может применяться внутрь, внутривенно, местно.
Оральные препараты показаны при поражениях кожи и слизистых оболочек – таблетки по 200, 400, 800 мг и суспензии по 200-400 мг ацикловира на каждые 5 мл. Назначают одну из этих доз 5 раз в день, через каждые 4 часа, исключая ночную дозу, на протяжении 5-7-10 дней. Лечение нужно начинать как можно раньше после появления герпетичних поражений. У больных с частыми рецидивами проводят продолжительное лечение ацикловиром в дозе 400 мг 2 раза в день на протяжении 3-18 месяцев.
Внутривенные препараты показаны при осложненных формах герпесвирусной инфекции, а также пациентам с иммунодефицитом – ампулы по 250 мг ацикловира. Доза 5-10 мг/кг вводится капельно на протяжении одного часа каждые 8 часов. Продолжительность курса – 5-10 дней. Такое же лечение применяют у беременных.
Ацикловир для местного применения в виде 5% крема наносят 5 раз в сутки на очаги поражения сразу после первых симптомов на протяжении 5-10 дней. Крем не следует наносить на слизистые оболочки влагалища, рта.
Валацикловир (вальтрекс) – назначается по 500 мг 2 раза в день или по 250 мг 3 раза в день на протяжении 5-10 дней. Для профилактики рецидивов – по 125 мг 2 раза в день продолжительное время.
Другие противовирусные препараты.
Рибамидил (виразол, рибавирин) - таблетки по 0,2 г 3 раза в день на протяжении 7-14 дней.
Для имунотерапии применяют преимущественно интерфероны или индукторы интерферонов.
Гропринозин – по 500 мг 4 раза в день после еды на протяжении 7 дней, после чего назначается ацикловир. Через 8 дней гропринозин повторяют в той же схеме.
Циклоферон - выпускается в ампулах по 2 мл (250 мг 12,5% раствора), вводится внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки на 1,2, 4, 6, 8, 10 и 12 день лечения.
Неовир – назначают по 250 мг, внутривенно с интервалом 18-36 часов.
Патогенетичная и симптоматическая терапия герпетических поражений включает стимуляцию неспецифичной реактивности организма (алоэ, витамины), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил). В случае тяжелого течения с интоксикационным синдромом проводится внутривенная дезинтоксикационная терапия.