ПЕРКУССИЯ ЛЁГКИХ

Перкуссия – физический метод исследования, заключающийся в простукивании поверхности тела. По характеру отраженного звука составляется ‘представление о физическом состоянии органов.

Перкуссия является существенным этапом клинического обследования больного, позволяющим дифференцировать и уточнять данные расспроса, осмотра и пальпации. В ряде случаев перкуссия является решающим звеном диагностики. В других случаях она позволяет определить ранние изменения органов, которые трудно получить другими методами клинического исследования.

Сравнительная перкуссия легких.

Техника сравнительной  перкуссии легких:

Средняя фаланга среднего пальца левой руки (палец-плессиметр) плотно прикладывается к поверхности грудной клетки. Соседние пальцы отставлены. Удары наносятся средним пальцем правой руки (палец-молоточек).

При нанесении удара правая рука движется только в лучезапястном суставе.

Удары должны быть короткими, отрывистыми, одинаковой силы, не более двух таких ударов.

Выполнение всех этих условий необходимо для того чтобы звуковые колебания во всех исследуемых участках были одинаковыми. Только в этом случае получаемый звук целиком зависит от плотности перкутируемой ткани. Во-вторых, только при этих условиях ограничивается площадь распространения звука по поверхности тела, что позволяет определять наименьшие участки измененной воздушности легких.

При громкой перкуссии звук распространяется глубже и по большей поверхности. При тихой – на меньшую глубину и площадь.

Разница звучания громких звуков воспринимается ухом хуже, а тихих – лучше. Поэтому во всех сомнительных случаях оценки перкуторного звука исследование необходимо повторить, используя тихую перкуссию.

Дифференциация различных видов перкуторного звука.

Различают 4 основных вида перкуторного звука: тупой коробочный, тимпанический и ясный легочный.

Для того, чтобы научиться правильно оценивать виды перкуторного звука, рекомендуется в первое время при проведении сравнительной перкуссии неоднократно, особенно при изменении тембра или высоты звука, сравнивать его с искусственно воспроизводимыми основными видами перкуторного звука (тупой перкуторный звук воспроизводится перкуссией по бедру; коробочный перкуторный звук – при перкуссии по подушке; тимпанический – при перкуссии по туго надутой щеке или по животу больного).

Искусственно невозможно воспроизвести только ясный легочный звук. На первых порах он оценивается методом исключения. В случаях если полученный перкуторный звук не похож на тупой или коробочный или тимпанический, то его следует оценивать, как ясный легочный.

Методика проведения сравнительной перкуссии легких.

Исходное положение больного и врача обычное. При исследовании больного со строгим постельным режимом (лежа на спине) перкуссия проводится только по передней и боковым поверхностям грудной клетки.

Перкуссия передней поверхности грудной клетки начинается с надключичных областей. Палец-плессиметр располагается сразу над ключицей, параллельно ей. Наносят по три удара подряд, последовательно справа и слева. Оценивается характер перкуторного звука. Сравнивается звук с обеих сторон.

Далее перкутируют по ключице (естественный плессиметр), справа и слева. Оценивают характер звука и сравнивают его с обеих сторон.

Третья позиция – перкуссия подключичных областей. Палец-плессиметр располагается сразу под ключицей, параллельно ей. Оценивают характер звука и сравнивают его с обеих сторон.

Затем последовательно, симметрично справа и слева проводят перкуссию по среднеключичной линии во II и III межреберьях. В каждом межреберье оценивается характер перкуторного звука и проводится сравнение его с обеих сторон

Далее по всей передней поверхности грудной клетки перкуссия проводится только справа – ориентировочная перкуссия. В каждом межреберье оценивается характер перкуторного звука. Слева на этом уровне перкуссия не проводится, так как там располагается плотный безвоздушный орган – сердце.

Перкуссия боковой поверхности грудной клетки

Исходное положение – больного просят заложить руки за голову. Перкуссию проводят в каждом меджреберье, последовательно справа и слева, строго симметрично, по средней подмышечной линии В каждом межреберье проводится  оценка характера звука и сравнение его с обеих сторон.

Перкуссия по задней поверхности грудной клетки.

Исходное положение: больной стоит или сидит с опущенными вниз руками; врач располагается сзади от больного, лицом к нему.

Палец-плессиметр устанавливается над остью лопатки параллельно ей. Перкуссия проводится последовательно справа и слева. Оценивается характер перкуторного звука и проводится сравнение его с обеих сторон.

Затем больного просят положить .руки на грудь. Таким образом, межлопаточное пространство значительно расширяется и становится легко доступным для перкуссии. Палец-плессиметр в межлопаточном пространстве располагается вертикально, параллельно позвоночнику, слева и справа от него. Перкуссия проводится последовательно слева и справа  на уровне верхнего угла лопаток, середины лопаток и нижнего угла лопаток. Оценивается характер звука и его одинаковость с обеих сторон.

Далее перкуссия проводится последовательно справа и слева в каждом межреберье подлопаточных областей. Оценивается характер звука и его одинаковость с обеих сторон.

Клиническая оценка данных, полученных при сравнительной перкуссии.

Тупой звук определяется при перкуссии любого невентилируемого сегмента. Появление тупого звука при сравнительной перкуссии легких означает, что палец-плессиметр располагается в области ткани, не содержащей воздуха, и это может быть обусловлено наличием: 1. жидкости, скопившейся в плевральной полости; 2. массивных плевральных наложений (шварт); 3. фокуса воспалительной инфильтрации (пневмонии), при которой альвеолы: заполняются экссудатом и, следовательно, теряют свою воздушность; 4. ателектаза (спадения) легочной тканей вследствие обтурации просвета бронха (опухолью, инородным телом, слизистой пробкой); 5. замещения участка воздушного легкого безвоздушной тканью, в частности массивным развитием соединительной ткани, захватывающей все легкое или значительную его часть (фиброторакс).

Степень укорочения перкуторного звука зависит от выраженности и распространенности патологического процесса.

При большом скоплении жидкости в плевральной полости, массивных и распространенных швартах, полном рассасывании воздуха в области обтурационного ателектаза, фибротораксе перкуторный звук в этом участке грудной клетки становится тупым.

При небольшом скоплении жидкости в плевральной полости или при расположении ее тонким слоем, при незначительном утолщении плевры, небольших воспалительных фокусах или при локализации воспалительного очага в глубине легкого выявляется только притупление легочного звука.

Притупление легочного звука может быть обусловлено внелегочными причинами: ожирением, чрезмерным развитием мышечной ткани в области грудной клетки.

Коробочный перкуторный звук появляется при увеличенном воздухонаполнении легких (эмфиземе).

Тимпанический звук определяется при перкуссии любой полости, заполненной газом. Такие условия при перкуссии грудной клетки возникают при развитии пневмоторакса (воздуха в плевральной полости) или наличия большой гладкостенной, близкой к поверхности, полости в легком.

При оценке тимпанического перкуторного звука необходимо помнить, что слева, в области VII, VIII, IX межреберий (место проекции па грудную клетку газового пузыря желудка и селезеночного угла ободочной кишки) тимпанический звук может определяться в норме (так называемое пространство Траубе).

Другие методы исследования, которые необходимо применить для уточнения данных сравнительной перкуссии.

1. При наличии укороченного перкуторного звука над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон – исследовать состояние подкожно-жирового слоя: толщину подкожно-жировой складки, росто-весовой показатель Брока, максимально нормальную массу тела (при наличии избыточной массы тела определить степень ожирения); развитие мышечного слоя.

2. При выявлении участка тупого перкуторного звука – необходимо с помощью голосового дрожания дифференцировать воспалительное уплотнение легочной ткани (пневмонию), при которой голосовое дрожание усилено; скопление жидкости в плевральной полости, при котором голосовое дрожание ослаблено.

3. При выявлении коробочного перкуторного звука необходимо:

а) подтвердить наличие эмфиземы легких с помощью голосового дрожания (одинаково ослаблено над всей поверхностью грудной клетки с обеих сторон);

б) оценить степень и длительность существования гипоксемии при общем осмотре и осмотре грудной клетки (диффузный цианоз, изменение формы ‘концевых фаланг- пальцев рук и формы ногтей);

в) выявить или отвергнуть легочно-сердечную недостаточность (акроцианоз, периферические отеки на ногах);

г) выявить дыхательную недостаточность и оценить ее степень (по степени тяжести одышки).

в) установить причину развития эмфиземы (по жалобам).

4. При выявлении тимпанического перкуторного звука.

а) над всей половиной грудной клетки подтвердить наличие пневмоторакса данными голосового дрожания (ослабление); общего осмотра (выраженный диффузный цианоз, положение ортопноэ); осмотра грудной клетки (отставание больной половины грудной клетки при дыхании); типичным жалобами (нарастающая одышка смешанного характера.

б) над участком легкого – исследовать в этой области голосовое дрожание; при его усилении необходимо подтвердить наличие полости в легком расспросом больного; при подтверждении заключения о полости в легком необходимо осмотром определить наличие и степень интоксикации, и длительность существования гипоксемии.

При отсутствии жалоб, характерных для полости в легком, необходимо исключить компрессионный ателектаз (при осмотре грудной клетки – отставание больной стороны при дыхании, выбухание межреберных промежутков на больной стороне, перкуторные и иные симптомы жидкости в плевральной полости ниже участка тимпанического звука).

При отсутствии данных, типичных для полости или для компрессионного ателектаза – необходимо провести сравнительную перкуссию еще раз с целью выявления ошибки в определении характера перкуторного звука.

Топографическая перкуссия легких.

Вертикально-топографические линии грудной клетки

Передняя срединная линия (1 mediana anterior) проводится через середину яремной вырезки (f. jngularis) и мечевидного отростка.

Грудинные линии, правая и левая (1. sternalis dextra et sinistra) проводятся по правому и левому краю грудины, который хорошо определяется во II и III межреберьях.

Среднеключичная линия, правая и левая (l. medio clavicularis dextra et sinistra) проводится через середину ключицы.

Через середину расстояния между грудиной и среднеключичной линиями проводится окологрудинная линия (l. parasternalis dextra et sinistra).

По переднему краю подмышечной впадины проходит средняя подмышечная линия (1. axillaris anterior dextra et sinistra).

По середине подмышечной впадины – средняя подмышечная линия (1. axillaris media dextra et sinistra).

По заднему краю подмышечной впадины – задняя подмышечная линия (1. axillaris posterior dextra et sinistra).

Через нижний угол лопатки проводится лопаточная линия (l. scapularis dextra et sinistra).

По остистым отросткам позвонков проходит задняя срединная линия (1. mediana posterior).

Через середину расстояния между задней срединной и лопаточной линии проводится околопозвоночная линия (1. рaravertebravalis dextra et sinistra).

В качестве горизонтальных топографических линий на грудной клетке используются ребра. Счет ребер производится средним и указательным пальцами правой руки, без отрыва их концов от поверхности грудной клетки.

Для быстрого определения ребер следует помнить:

– за ключицей располагается I ребро; палец, расположенный непосредственно под ключицей, находится в I межреберье;

– грудинный угол – место прикрепления реберного хряща II ребра к грудине;

– реберная дуга по боковой поверхности грудной клетки (между передней и задней подмышечными линиями) образована Х ребром;

– вершина подмышечной впадины располагается на уровне IV ребра;

– при положении концов пальцев на задней подмышечной линии ниже реберной дуги легко нащупывается свободный конец XI, а ниже и ближе к лопаточной линии – свободный конец XII ребра;

–         нижний угол лопатки соответствует VII ребру;

–          в верхней части межлопаточного пространства горизонтальными ориентирами служат линии, проведенные через остистые отростки I-IV грудных позвонков; при наклоне головы вперед легко определяется наиболее выступающий остистый отросток VII шейного позвонка; следующий ниже остистый отросток принадлежит I грудному позвонку, последующий – II грудному позвонку и т. д. В силу анатомических особенностей расположения остистых отростков они легко определяются только у первых четырех грудных позвонков.

Общие правила топографической перкуссии

1. Перкуссия проводится в направлении от более громкого к более тихому звуку; при топографической перкуссии легких – от ясного легочного звука (или коробочного) к тупому.
2. Палец-плессиметр располагается параллельно ожидаемой границе перкутируемого органа (или его части).
3. Отметка границы производится по правилу: «откуда идешь, по той стороне пальца и отмечай»; при топографической перкуссии легких отметка границы производится по стороне пальца, обращенной к ясному легочному (или коробочном у) звуку.
4. Топографическая перкуссия проводится при небольшой силе удара (тихая перкуссия).

Методика топографической перкуссии легких.

При помощи топографической перкуссии легких определяют верхнюю границу легких, нижнюю границу легких и подвижность (экскурсию) легочного края.

Это удается сделать в связи с разницей звука, получаемого при перкуссии воздушных легких и окружающих органов и тканей, не содержащих воздуха (печень, мышцы, и др.).

Положение больного и врача при топографической перкуссии такое же как и при сравнительной перкуссии.

Верхняя граница легких складывается из высоты стояния верхушки спереди, высоты стояния верхушки сзади, ширины перешейка полей Кренига.

Определение высоты стояния верхушек легких начинают спереди. Для этого палец-плессиметр помещают непосредственно над правой ключицей и параллельно ей так, чтобы конечной фалангой касаться наружного края грудино-ключично-сосковой мышцы. Перкутируют вверх, все время, располагая палец-плессиметр параллельно ключице, до появления тупого звука. Фаланга, по которой перкутируют, перемещается по перпендикуляру, проведенному через середину ключицы.

Высота стояния верхушки спереди – это расстояние (в см) от верхнего края ключицы до тупого звука. В норме верхушки выступают над ключицами на 3 – 4 см; при этом правая верхушка может располагаться на 1 см ниже левой (т.к. правый бронх короче левого и альвеолярная масса правой верхушки меньше левой).

Далее определяется высота стояния верхушек сзади. Для этого находят середину ости лопатки и остистый отросток VII шейного позвонка. Мысленно обе эти точки соединяют прямой линией. По ней во время перкуссии смещают палец-плессиметр вверх, параллельно ости лопатки. Перкуссию проводят до появления тупого звука. Высоту стояния верхушек сзади (в см) определяют по отношению к горизонтальному уровню остистого отростка VII шейного позвонка (выше или ниже него).

В норме высота стояния верхушек сзади находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, причем правая верхушка может располагаться на 1 см ниже левой.

Определение ширины перешейка полей Кренига. Перешеек поля Кренига представляет собой зону ясного или коробочного перкуторного звука над верхушкой легкого. Для определения ширины перешейка поля Кренига палец-плессиметр располагают перпендикулярно середине верхнего края трапецевидной мышцы и перкутируют, перемещая палец до появления тупого звука, сначала медиально, а затем латерально. Полученное расстояние между двумя точками тупого звука (в см) и есть ширина перешейка поля Кренига. Сначала определяют ширину перешейка поля Кренига правого легкого, затем – левого.

В норме ширина перешейка поля Кренига колеблется от 5 до 8 см.

Клиническая оценка верхней границы легких.

Параметры верхней границы легких меняются при изменении воздушности легких. При повышенной воздушности легких (эмфизема) верхушки их увеличиваются в объеме и смещаются вверх.

Соответственно этому увеличивается высота стояния верхушек спереди и сзади, расширяются поля Кренига. Эмфизема легких – процесс двусторонний. В связи с этим обычно расширяется верхняя граница обоих легких.

Уплотнение, т. е. уменьшение воздушности легочной ткани, приводит к снижению высоты стояния верхушек легких и уменьшению ширины полей Кренига. Обычно эти изменения развиваются с одной стороны. Такое уплотнение легочной ткани может произойти как при воспалительной инфильтрации (пневмония), так и за счет исхода воспалительного процесса в пневмосклероз. В обоих случаях голосовое дрожание над пораженной верхушкой легкого усилено. Острое воспаление и пневмосклероз могут дифференцироваться по данным жалоб.

К одностороннему уменьшению верхней границы легких приводят также обтурационный ателектаз верхней доли (при обтурации верхнедолевого бронха) и шварты. В этих случаях голосовое дрожание ослабляется.

Определение нижней границы легких.

Перкуссию нижних границ легких проводят по межреберьям сверху вниз, от ясного легочного (или коробочного) звука до тупого, по каждой топографической линии справа. Слева спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям нижнюю границу легких не определяют в связи с расположением в этой области сердца.

Нижняя граница легких у нормостеников в норме располагается:

Таблица 1

У астеников нижняя граница легких располагается на 1 ребро ниже, у гиперстеников – на 1 ребро выше, чем у нормостеников.

Клиническая оценка нижней границы легких

Положение нижней границы легких меняется при различных патологических процессах, развивающихся в легких, плевре или органах брюшной полости.

Двустороннее опущение нижней границы легких чаще всего бывает обусловлено эмфиземой легких; значительно реже – опущением органов брюшной полости (спланхоптозом).

Одностороннее опущение нижней границы легких обычно обуславливается заместительной, компенсаторной (викарной) эмфиземой одного легкого при выключении другого из акта дыхания.

Смещение нижней границы легкого вверх обычно бывает односторонним и возникает при воспалительном уплотнении нижней доли легкого; сморщивании легкого в результате возрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброторакс); полной закупорке (обтурации) нижнедолевого бронха с развитием обтурационного ателектаза нижней доли: скоплении жидкости в плевральной полости; швартах в нижнем отделе легкого; резком увеличении печени или селезенки.

Двустороннее смещение нижней границы легких вверх возможно при большом скоплении жидкости в брюшной полости (асцит).

Определение экскурсии легочного края

Положение нижней границы легких меняется во время различных фаз              дыхательного цикла.

Величина экскурсии легочного края определяется как разница (в см) между положением нижней границы легких на высоте максимального вдоха и максимального выдоха. При максимальном вдохе объем легких увеличивается, и нижняя граница их смещается вниз. При максимальном выдохе объем легких уменьшается, и нижняя граница их смещается вверх.

Определение экскурсии нижнего легочного края проводят в области наибольшей дыхательной подвижности легких по среднеключичной линии (только справа!), по средним подмышечным и по лопаточным линиям. По левой среднеключичной линии экскурсия легочного края не определяется в связи с расположением в этой области сердца.

Подвижность (экскурсию) нижнего легочного края определяют следующим образом: при тихой перкуссии находят нижнюю границу легких при обычном дыхании и делают отметку дермографом, затем, не убирая палец-плессиметр с уровня полученной границы, просят больного максимально вдохнуть и задержать дыхание (императивная команда): «Глубоко вдохнуть и не дышать!»). Перкутируют, перемещая палец-плессиметр по топографической линии вниз, до появления тупого звука. Делают отметку по верхнему краю пальца.

Подняв палец-плессиметр на 2—3 межреберья выше нижней границы легких, просят больного сделать глубокий вдох, а затем максимальный выдох (императивная команда): «Глубоко вдохнуть, все выдохнуть и не дышать!») Перкутируют вниз по топографической линии до получения тупого звука. Отметку делают по верхнему краю пальца-плессиметра. Можно на выдохе проводить перкуссию от найденной нижней границы вверх по топографической линии, т. е. от тупого звука до появления ясного легочного (или коробочного), идя вверх за поднявшимся краем легкого. В этом случае отметка делается по стороне пальца-плессиметра, обращенной к тупому перкуторному звуку. Затем измеряют расстояние между крайними отметками (на максимальном вдохе и максимальном выдохе), определяя экскурсию легочного края в сантиметрах. При этом следует измерять и оценивать не только общую величину экскурсии легочного края, но и подвижность его на вдохе и выдохе.

Таблица 2

Экскурсия легочного края в норме

Особое внимание следует обратить на то, что в норме смещение легочного края на вдохе и на выдохе приблизительно одинаково.

Клиническая оценка экскурсии легочного края

Двустороннее значительное уменьшение подвижности легочного края на выдохе (в 1,5—2 раза по сравнению с экскурсией на вдохе) даже при нормальной общей величине экскурсии легочного края свидетельствует о развитии обструктивных процессов в легких, при сохранении нормальной величины общей экскурсии легочного края – это один из самых ранних, объективных симптомов развивающейся бронхиальной обструкции.

Двустороннее снижение общей экскурсии легочного края свидетельствует о выраженной эмфиземе легких. Однако и в этом случае уменьшение общей величины подвижности легочного края происходит в основном за счет выдоха, величина которого может снижаться до нуля.

Двустороннее снижение подвижности легочного края в равной степени за счет вдоха и выдоха свидетельствует о развитии в легких диффузных рестриктивных процессов или о скоплении жидкости в брюшной полости (асцит). Одностороннее снижение экскурсии легочного края в равной степени за счет вдоха и выдоха свидетельствует о рестриктивных процессах, локализующихся в нижней доле легко. К внелегочным причинам такого изменения экскурсии легочного края относится значительное увеличение печени или селезенки (экскурсия изменяется соответственно справа или слева).

Одностороннее снижение экскурсии легочного края только по одной из топографических линий свидетельствует о развитии плевро-диафрагмальных спаек.