ОФТАЛЬМОЛОГИЯ Методическое пособие Санкт-Петербург 2003.

---

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ

МИНЗДРАВА РОССИИ

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Методическое пособие

Санкт-Петербург

2003

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ

МИНЗДРАВА РОССИИ

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Методическое пособие

Санкт-Петербург

2003

Методическое пособие разработано в соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности 0409 “Медицинская оптика” и представляет попытку реализовать его программу.

В методическом пособии рассмотрены общие сведения по анатомии и физиологии органа зрения, рефракции глаза, описаны методики исследования. Характеризуются наиболее распространен-ные заболевания глаз и способы оказания медицинской помощи. Кроме того, изложены методы подбора очков, правила их выписывания, особенности коррекции различных дефектов зрения.

Пособие предназначено для студентов дневного и заочного отделений, экстернов, слушателей отделения повышения квалификации и переподготовки колледжа, студентов медицинских колледжей, училищ и оптометристов.

Автор-составитель: Т.А.Ахапкина, преподаватель первой

квалификационной категории

Рецензенты: Р.П.Даниленко, преподаватель высшей

квалификационной категории,

кандидат медицинский наук

О.Д.Смирнова, преподаватель первой

квалификационной категории

© ГОУ «Санкт-Петербургский медико-технический колледж

Минздрава России», 2003

Раздел 1. Зрительный анализатор

Глава 1. Анатомия и физиология органа зрения

Зрительный анализатор человека (орган зрения) является сложной нервно-рецепторной системой, предназначенной для восприятия и анализа световых раздражений. Он состоит из четырех отделов: периферического, или воспринимающего, проводящих путей (зрительных нервов, хиазмы, зрительных трактов), подкорковых центров, высших зрительных центров в затылочных долях коры больших полушарий головного мозга (рис. 1).

Рис. 1. Схема строения зрительного анализатора

а – поле зрения (носовая и височная половины); б – глазное яблоко;

в – зрительный нерв; г – зрительный перекрест; д – зрительный тракт;

е – подкорковый зрительный узел; ж – зрительная лучистость;

з – зрительные центры коры

Зрительный акт представляет собой сложный нейрофизио-логический процесс и включает в себя четыре этапа:

- с помощью оптических сред глаза на фоторецепторах образуется изображение предметов;

- в результате химических процессов в фоторецепторах световая энергия переходит в нервные импульсы;

- импульсы по нервным волокнам проводятся к корковым центрам;

- в коре головного мозга происходит превращение энергии нервного импульса в зрительное ощущение и восприятие.

К периферическому отделу зрительного анализатора относятся: вспомогательные органы глаза и глазные яблоки.

Вспомогательные органы глаза

В соответствии с Международной анатомической номенклату-рой к вспомогательным органам глаза относятся: веки, конъюнктива, мышцы глазного яблока и слезный аппарат.

Веки (palpebrae) представляют собой подвижные наружные образования, защищающие глаз от внешних воздействий во время сна и бодрствования (рис. 2,3).

Рис. 2. Схема сагиттального разреза через веки и

передний отдел глазного яблока

1 и 5 – верхний и нижний конъюнктивальные своды; 2 – конъюнктива века;

3 – хрящ верхнего века с мейбомиевыми железами; 4 – кожа нижнего века;

6 – роговица; 7 – передняя камера глаза; 8 – радужка; 9 – хрусталик;

10 – циннова связка; 11 – цилиарное тело

Рис. 3. Сагиттальный разрез верхнего века

1,2,3,4 – пучки мышц века; 5,7 – добавочные слезные железы;

9 – задний край века; 10 – выводной проток мейбомиевой железы;

11 – ресницы; 12 – тарзоорбитальная фасция (за ней жировая клетчатка)

Снаружи они покрыты кожей. Подкожная клетчатка рыхлая и лишена жира, этим объясняется легкость появления отеков. Под кожей расположена круговая мышца век, благодаря которой происходит смыкание глазной щели и зажмуривание век.

Позади мышцы находится хрящ века (tarsus), в толще которого имеются мейбомиевы железы, продуцирующие жировой секрет. Их выводные протоки выходят точечными отверстиями в интермар-гинальное пространство – полоску ровной поверхности между передним и задним ребром век.

На переднем ребре в 2-3 ряда растут ресницы. Задняя поверхность век покрыта конъюнктивой.

Конъюнктива (tunica conjunctiva) – тонкая прозрачная блестящая оболочка, выстилающая веки изнутри и глазное яблоко до роговицы. При закрытой глазной щели конъюнктива образует замкнутую полость – конъюнктивальный мешок (узкое щелевидное пространство между веком и глазом).

Выделяют три отдела конъюнктивы:

1) конъюнктиву век – часть конъюнктивы, покрывающую заднюю поверхность век;

2) конъюнктиву переходных складок, или сводов – часть, где конъюнктива век, образуя своды, переходит на глазное яблоко;

3) конъюнктиву глазного яблока – часть, покрывающую передний сегмент глазного яблока.

Конъюнктива век плотно сращена с хрящем, шероховата за счет наличия сосочков. При воспалении они увеличиваются, вызывая у больных чувство «песка в глазу». Конъюнктива сводов избыточна, рыхло связана с прилежащими тканями, собирается в складки, содержит большое количество лимфоидных клеток, или фолликулов. В конъюнктиве верхнего свода расположены дополнительные слезные железки. Конъюнктива глазного яблока рыхло связана с эписклерой.

Рис. 4. Веки и глазная щель правого глаза

1 и 2 – задний и передний края нижнего века; 3 – полулунная складка конъюнктивы;

4 – слезное мясцо; 5 – склера; 6 – орбито-пальпебральная борозда; 7 – бровь.

Веки соединяются наружной и внутренней спайкой, образуя глазную щель (рис. 4). Внутренний угол притуплен подковообразным изгибом, ограничивающим слезное озеро, в котором находится слезное мясцо и полулунная складка. Длина глазной щели около 30 мм, ширина 8-15 мм.

К глазодвигательному аппарату относятся шесть мышц (четыре прямых и две косые), которые обеспечивают подвижность глазного яблока. Все они, кроме нижней косой, начинаются от сухожильного кольца вокруг канала зрительного нерва и идут расходящимся пучком, образуя воронку. К склере мышцы прикрепляются на расстоянии 5,5-8мм от роговицы (рис. 5).

Рис. 5. Схема движения глазных яблок

1 – верхняя прямая мышца; 2 – внутренняя прямая мышца; 3 – нижняя прямая мышца; 4 – нижняя косая мышца; 5 –наружная прямая мышца; 6 – верхняя косая мышца

Слезный аппарат (apparatus lacrimalis) по выполняемой функции делится на слезосекреторный и слезоотводящий (рис. 6).

К слезосекреторному аппарату относятся слезная железа и добавочные слезные железки. Слезная железа расположена под верхненаружным краем орбиты и вырабатывает слезу в экстремальных состояниях. Добавочные слезные железки, распо-ложенные в конъюнктиве верхнего свода, вырабатывают слезу для увлажнения глазного яблока в течение суток (около 1мл, т.е. 20 капель).

Рис. 6. Слезная железа и слезные пути

1 – слезная железа; 2 – слезное мясцо; 3,4 – верхний и нижний слезные канальцы;

5 – слезный мешок; 6 – носослезный канал

Слеза – прозрачная жидкость слабощелочной реакции, состоит на 98% из воды, остальная часть – соли, белки, жиры и др. Она увлажняет глазное яблоко и смывает с его поверхности мелкие соринки.

Слезоотводящий аппарат состоит из слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка и носослезного канала с каждой стороны.

Слезные точки, верхняя и нижняя, находятся на вершинах слезных сосочков у внутреннего угла глазной щели на заднем ребре век и окунаются в слезное озеро. Они переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные и горизонтальные колена, и впадают в слезный мешок. Длина канальцев 8-10 мм. Слезный мешок представляет собой цилиндрическую полость длиной 10-12 мм, шириной 3-4 мм. Внизу он переходит в слезно-носовой канал длиной 15-20 мм, открывающийся под нижней носовой раковиной.

Глазное яблоко

Глазное яблоко (bulbus oculi) – парное образование, располагается в глазных впадинах черепа – орбитах. Орбита, или глазница имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, три стенки которой граничат с пазухами носа, а четвертая (наружная) – с окружающей средой. У вершины орбиты находится канал зрительного нерва, через который выходит зрительный нерв, и входит глазничная артерия. Орбита является не только вместилищем глаза, но и выполняет защитную функцию.

Глазное яблоко имеет не совсем правильную шаровидную форму. В норме его длина примерно 24 мм, горизонтальный размер – 23,6 мм, вертикальный размер – 23,3 мм. В центре роговицы находится передний полюс, противоположно ему лежит задний полюс. Плоскость, которая делит глаз на переднюю и заднюю половины, называется экватором. Масса глазного яблока 7-8 гр.

Глазное яблоко состоит из трех оболочек (наружной, средней, внутренней) и внутреннего ядра глаза (рис. 7).

Наружная оболочка, или фиброзная (tunica fibrosa bulbi), представлена двумя отделами: роговицей и склерой.

Роговица, или cornea, является передним отделом фиброзной оболочки, занимая 1/6 ее протяженности. Основные свойства роговицы: прозрачность, зеркальность, бессосудистость, высокая чувствительность, сферичность. Горизонтальный диаметр роговицы составляет »11 мм, вертикальный – на 1 мм короче. Толщина в центральной части 0,4-0,6 мм, на периферии 0,8-1 мм. В роговице выделяются пять слоев:

- передний эпителий;

- передняя пограничная пластинка, или боуменова мембрана;

- строма, или собственное вещество роговицы;

- задняя пограничная пластинка, или десцеметова мембрана;

- задний эпителий роговицы.

Рис. 7. Схема строения глазного яблока

Фиброзная оболочка: 1- роговица; 2 – лимб; 3-склера. Сосудистая оболочка:

4 – радужка; 5 – просвет зрачка; 6 – цилиарное тело (6а – плоская часть цилиарного тела; 6б – цилиарная мышца); 7 – хориоидея. Внутренняя оболочка: 8 –сетчатка;

9 – зубчатая линия; 10 – область желтого пятна; 11 – диск зрительно нерва.

12 – орбитальная часть зрительного нерва; 13 – оболочки зрительного нерва. Содержимое глазного яблока: 14 – передняя камера; 15 – задняя камера;

16 – хрусталик; 17 – стекловидное тело. 18 – конъюнктива: 19 – наружная мышца

Роговица выполняет две основные функции: защитную и оптическую (»43,0 дптр).

Граница перехода роговицы в склеру называется лимбом. Это полупрозрачная зона шириной »1мм.

Склера (sclera) занимает оставшиеся 5/6 протяженности фиброзной оболочки. Ее характеризуют непрозрачность и эластичность. Толщина склеры в области заднего полюса до 1,0 мм, вблизи роговицы 0,6-0,8 мм. Самое тонкое место склеры расположено в области прохождения зрительного нерва – решетчатая пластинка. К функциям склеры относятся: защитная (от воздействия повреждающих факторов, боковых засветов сетчатки), каркасная (остов глазного яблока). Склера также служит местом прикрепления глазодвигательных мышц.

Средняя оболочка носит название сосудистого, или увеального тракта (tunica vasculosa bulbi). Она подразделяется на три отдела: радужку, цилиарное тело и хориоидею.

Радужка (iris) представляет передний отдел сосудистой оболочки. Она имеет вид округлой пластинки, в центре которой находится отверстие – зрачок. Ее горизонтальный размер 12,5 мм, вертикальный 12 мм. Цвет радужки зависит от пигментного слоя. Радужка имеет две мышцы: сфинктер – суживающий зрачок, и дилятатор – расширяющий зрачок.

Функции радужки: экранирует световые лучи, является диафрагмой для лучей и участвует в регуляции ВГД.

Цилиарное, или ресничное тело (corpus ciliare), имеет вид замкнутого кольца шириной около 5-6 мм. На внутренней поверхности передней части цилиарного тела имеются отростки, вырабатывающие внутриглазную жидкость, задняя часть – плоская. Мышечный слой представлен цилиарной мышцей.

От цилиарного тела тянется циннова связка, или ресничный поясок, поддерживающая хрусталик. Вместе они составляют аккомодационный аппарат глаза. Граница цилиарного тела с хориоидеей проходит на уровне зубчатой линии, что соответствует на склере местам прикрепления прямых мышц глаза.

Функции цилиарного тела: участие в аккомодации (мышечная часть с ресничным пояском и хрусталиком) и продукция внутриглазной жидкости (ресничные отростки).

Хориоидея, или собственно сосудистая оболочка, составляет заднюю часть сосудистого тракта. Хориоидея состоит из слоев крупных, средних и мелких сосудов. Она лишена чувствительных нервных окончаний, поэтому развивающиеся в ней патологические процессы не вызывают болевых ощущений.

Ее функция – трофическая (или питательная), т.е. она является энергетической базой, обеспечивающей восстановление непрерывно распадающегося зрительного пигмента, необходимого для зрения.

Внутренняя оболочка, или сетчатка (retina) выстилает всю внутреннюю поверхность сосудистого тракта. Это тонкая, прозрачная, но не эластичная оболочка. Светочувствительная часть сетчатки расположена под хориодеей, т.е. распространяется от диска зрительного нерва до ресничного тела, где заканчивается зубчатой линией. Она представляет собой десять слоев высокодифференци-рованной нервной ткани. Фоторецепторы, обращенные к хориоидее, представлены колбочками (около 7 млн) и палочками (100-120 млн). Поэтому световые лучи, чтобы их достигнуть, должны пройти через прозрачные среды глаза и всю толщу сетчатки.

В области заднего полюса находится желтое пятно, или macula, – участок сетчатки в виде эллипса диаметром 1,7 мм (рис.8). В центре его расположена центральная ямка – место наилучшего видения. В области желтого пятна меняется строение сетчатки. По мере приближения к центральной ямке постепенно исчезают все слои, и на дне центральной ямки остается только слой колбочек, что и обеспечивает высокое центральное зрение.

По направлению к периферическим отделам сетчатки количество колбочек уменьшается, и возрастает количество палочек. На крайней периферии располагаются только палочки.

Рис. 8. Картина нормального глазного дна

1,3 – верхние ветви центральной артерии сетчатки; 2,4 – верхние ветви центральной вены сетчатки; 5,7 – нижние ветви центральной артерии сетчатки; 6,8 – нижние ветви центральной вены сетчатки; 9 – диск зрительного нерва; 10 – центральная ямка;

12 – желтое пятно.

В носовой половине сетчатки, примерно в 4 мм от заднего полюса, расположен овальный диск диаметром 1,5-2,0 мм – диск зрительного нерва (ДЗН). Он образуется из длинных отростков ганглиозных клеток сетчатки и представляет собой внутриглазную часть зрительного нерва. Так как он лишен фоторецепторов, в поле зрения, соответственно месту его проекции, имеется слепое пятно (физиологическая скотома).

Питание сетчатки осуществляется из двух источников: внутренние шесть слоев получают его из системы центральной артерии сетчатки, а наружные – из сосудов хориоидеи.

В центре ДЗН в глаз входит центральная артерия сетчатки (ветвь глазной артерии) и делится на верхнюю и нижнюю ветви, которые в свою очередь делятся на носовые и височные.

Артерии, идущие в височную сторону, дугообразно огибают макулярную область. Крупные стволики центральной артерии сетчатки идут в слое нервных волокон. Мелкие веточки и капилляры разветвляются внутрь сетчатки. Отток крови от сетчатки происходит по центральной вене сетчатки, стволики которой сопровождают артерии.

Функции сетчатки: центральное и периферическое зрение.

Внутреннее ядро глаза состоит из светопроводящих и светопреломляющих сред: внутриглазной жидкости, хрусталика и стекловидного тела.

Внутриглазная жидкость, вырабатываясь в отростках цилиарного тела, заполняет две камеры: переднюю и заднюю (рис. 9). В ее состав входят глюкоза, витамины, белки, микроэлементы, поэтому она является основным источником питания прозрачных сред глаза. Другая ее функция – поддержание внутриглазного давления.

Рис. 9. Камеры глаза (схема)

1 – венозный синус склеры; 2 – передняя камера; 3, 4 – соответственно передний и задний отделы задней камеры; 5 – стекловидное тело

Передняя камера – это пространство, стенками которого являются роговица, радужка, а в области зрачка – хрусталик. Глубина передней камеры в центральной части 3-3,5 мм. Угол передней камеры (УПК) – это место, где роговица переходит в склеру, а радужка – в ресничное тело. УПК является основным путем оттока внутриглазной жидкости.

На передней стенке угла передней камеры расположена склеральная бороздка, имеющая форму кольца. Через нее перекинута трабекула, которая занимает внутреннюю часть, оставляя снаружи от себя узкую щель – венозный синус, или шлеммов канал (рис. 10).

Рис. 10. Поперечный разрез ресничного тела

1 – конъюнктива; 2 – склера; 3 – шлеммов канал; 4 – роговица;

5 – угол передней камеры; 6 – радужка; 7 – хрусталик;

8 – ресничный поясок, или циннова связка; 9 – ресничное тело

Внутриглазная жидкость просачивается через трабекулу, имеющую слоистое строение, в шлеммов канал и оттекает оттуда через 20-30 коллекторных каналов в венозные сплетения склеры.

Трабекулу, шлеммов канал и коллекторные каналы называют дренажной системой глаза.

Задняя камера ограничена радужкой, цилиарным телом, стекловидным телом и хрусталиком. Все ее пространство пронизано цинновой связкой.

Хрусталик (lens) представляет собой прозрачную двояковыпуклую линзу с преломляющей силой 18,0 дптр. Диаметр хрусталика 9-10 мм, толщина 3,5 мм. Он изолирован от остальных оболочек глаза капсулой и не содержит нервов и сосудов. Состоит из хрусталиковых волокон, составляющих вещество хрусталика, и сумки-капсулы и капсулярного эпителия. Образование волокон происходит в течение всей жизни, что приводит к увеличению объема хрусталика. Но чрезмерного увеличения не происходит, т.к. старые волокна теряют воду, уплотняются, и в центре образуется компактное ядро. Поэтому в хрусталике принято выделять ядро (состоящее из старых волокон) и кору. Функции хрусталика: преломляющая и аккомодационная.

Стекловидное тело (corpus vitreum) имеет вид бесцветной желеобразной массы и заполняет весь задний отдел глазного яблока. Стекловидное тело на 99% состоит из воды и по химическому составу сходно с внутриглазной жидкостью. Снаружи оно покрыто гиалоидной мембраной. Его функции: поддержание формы, тургора глаза и амортизирующее действие.

Гидродинамика глаза

Глаз, как и любой орган, обладает определенным тургором. Уровень внутриглазного давления (ВГД) в основном зависит от сбалансированности между образованием и оттоком внутриглазной жидкости. Нормальное ВГД обеспечивает глазу оптимальное функционирование в различных условиях.

Внутриглазная жидкость образуется в отростках цилиарного тела, поступает в заднюю камеру (частично в стекловидное тело), а затем через зрачок – в переднюю. Отток осуществляется через дренажную систему глаза, которая расположена в углу передней камеры. В норме тонометрическое ВГД находится в пределах 18-26 мм.рт.ст. Отклонение от этих величин в сторону повышения называется гипертензией, а понижение – гипотензией.

ВГД у здоровых людей подвержено суточным колебаниям в пределах 5 мм.рт.ст. Обычно выше утром и понижается после 16 часов.

Глава 2. Клиническое обследование глаза и его

придатков

Устройство и оснащение офтальмологического

кабинета

Глазной кабинет состоит из двух комнат: темной и светлой. Размеры светлой комнаты не менее 5х4 м², темной 1,5х4м². В кабинете необходимо иметь раковину, а на окнах темные шторы или жалюзи.

Перечень оборудования и аппаратуры:

- таблицы для исследования остроты зрения с осветителем, проектор знаков, ПОЗД-1;

- таблицы для определения остроты зрения вблизи, ПОЗБ;

- столик с набором пробных очковых линз, диоптриметр;

- стол для врача и стол для оптометриста;

- настольная лампа;

- офтальмоскоп, скиаскоп;

- скиаскопические линейки;

- цветотест для исследования бинокулярного зрения;

- таблицы для исследования цветового зрения;

- синоптофор;

- столик с принадлежностями для тонометрии;

- столик с медикаментами;

- стеклянный шкаф для медикаментов;

- периметр;

- щелевая лампа;

- рефрактометр;

- офтальмометр;

- кушетка;

- стулья;

- винтовые стулья у приборов.

Лекарства и перевязочный материал, находящиеся на столике:

- препараты, понижающие внутриглазное давление (1% р-р пилокарпина, тимолол, арутимол, бетоптик);

- мидриатики (1% р-р атропина, 0,5-1% р-р мидриацила, 0,25%р-р скополамина, 0,25% р-р гоматропина, 1% р-р мезатона);

- противовоспалительные препараты для местного применения (1% гидрокортизоновая мазь, 0,1% р-р дексаметазона, 0,1% р-р максидекса, 0,5% р-р преднизолона, 0,1% р-р наклофа);

- препараты с противомикробным действием для местного применения (1% эритромициновая мазь, 0,3% р-р гентамицина, 0,3% р-р тобрекса, 0,25% р-р левомицетина, 1% тетрациклиновая мазь, 20% р-р альбуцида);

- противовирусные препараты (интерферрон, полудан, бонафтоновая мазь, зовиракс, офтан-ИДУ);

- анестезирующие средства для местного лечения (0,25% р-р дикаина, 0,3% р-р лидокаина);

- диагностические препараты (флюоресцеин, 3% р-р колларгола);

- сухие ватные шарики;

- баннички;

- бинты;

- стерильные пипетки и палочки.

Методики исследования органа зрения

Для постановки диагноза необходимо правильно провести осмотр пациента, используя различные методики.

Для осмотра переднего отрезка глаза применяют метод бокового фокального освещения. Используется линза 13,0 дптр, которая фокусирует лучи света от настольной лампы, находящейся слева и спереди от пациента, на обследуемый участок глаза. Лупа находится от глаза на расстоянии 8-9 см (рис.11).

Рис. 11. Исследование методом бокового фокального освещения

Благодаря контрасту между ярко освещенным участком и неосвещенными соседними участками, легко улавливаются изменения на веках, конъюнктиве, радужке и роговице. Для увеличения изображения можно использовать комбинированный метод с применением второй линзы.

Исследование проходящим светом предназначено для определения прозрачности оптических сред глаза. С помощью офтальмоскопа направляют в глаз пациента пучок света, который, пройдя через прозрачные среды, отражается от глазного дна (рис.12). В результате получается красное свечение зрачка, или рефлекс глазного дна. Если на пути светового пучка, отраженного от глазного дна, встречаются помутнения, то они задерживают часть лучей, и на красном фоне зрачка появляются темные пятна различной формы.

Рис. 12. Исследование проходящим светом

Локализовать помутнение по глубине залегания можно путем перемещения взора больного. При этом используется явление параллакса, т.е. различного смещения помутнений относительно какой-либо точки (обычно центра зрачка). Если помутнение локализуется впереди зрачка (например, на роговице), то при перемещении взора в различные стороны помутнение будет двигаться в ту же сторону. Если же помутнение находится позади центра зрачка, то оно будет перемещаться в противоположную сторону. Чем глубже расположено помутнение, тем больше амплитуда смещений.

Для диагностики нарушения проходимости слезоотводя-щих путей проводят цветные пробы, промывание слезных путей, зондирование и рентгенологическое исследование.

Цветная канальцевая проба проводится для оценки функционального состояния слезных точек и канальцев. После закапывания в конъюнктивальную полость 1 капли красителя (3% раствора колларгола или 1% раствора флюоресцеина) больного просят сделать мигательные движения. Проба считается положительной, если обесцвечивание конъюнктивальной полости произошло в течение 5 минут, замедленной – 6-10 минут, отрицательной – более 10 минут.

Одновременно проводится цветная носовая проба для оценки проходимости всего слезоотводящего пути. На глубину 4 см под нижнюю носовую раковину вставляют ватный тампон. Проба считается положительной, если красящее вещество появилось на тампоне до 5 минут, замедленной – через 6-10 минут, отрицательной – окрашивания не произошло.

При сомнительных и отрицательных пробах проводится промывание слезных путей (рис. 13,14,15). После анестезии расширяют слезную точку и слезный каналец коническим зондом. Потом вводят канюлю со шприцем, наполненным раствором фурациллина, и приступают к медленному промыванию слезных путей. В случае, если промывная жидкость вытекает струйкой из носа, проходимость слезных путей считается хорошей; каплями – сужение путей; если промывная жидкость не проходит в нос, то на каком-либо участке полностью перекрыт просвет слезоотводящих путей.

Рис.13. Расширение нижней Рис. 14. Промывание Рис 15. Конический зонд

слезной точки коническим слезоотводящих путей канюли для промывания

зондом слезных путей

Офтальмоскопию, или исследование глазного дна, можно выполнять двумя способами: в прямом и обратном виде. В обоих случаях для увеличения поля обзора лучше предварительно расширить зрачок.

Офтальмоскопию в обратном виде производят в затемнен-ном помещении с помощью офтальмоскопа (если зеркального, то необходим источник света) и лупы, которую устанавливают перед глазом пациента на удалении, равном ее фокусному расстоянию (рис.16).

Рис.16.Офтальмоскопия в обратном виде при помощи

ручного зеркального офтальмоскопа

Отраженные от глазного дна лучи, преломляясь в линзе, образуют действительное увеличенное обратное, висящее в воздухе изображение видимого его участка.

Изменяя положение взора пациента, можно рассматривать изображение различных отделов глазного дна.

.Кратность увеличения и размер видимого участка глазного дна зависит от силы линзы. Линза +13,0 дптр дает увеличение около 5 крат и поле обзора »28^о.

При данном виде офтальмоскопии необходима коррекция исследователя для близи.

Для непосредственного осмотра глазного дна применяют офтальмоскопию в прямом виде (рис.17). Она выполняется при помощи электрических офтальмоскопов различных моделей. Это исследование можно сравнить с рассматриванием предмета через увеличительное стекло, которое в глазу заменяют преломляющие среды. Увеличение при этом около 15 крат.

Рис. 17. Офтальмоскопия в прямом виде электрическим

ручным офтальмоскопом

Так как офтальмоскопия в прямом виде требует максимального приближения глаза исследователя к глазу пациента, то врач вынужден попеременно смотреть одноименными глазами: глазное дно правого глаза осматривают, держа офтальмоскоп перед своим правым глазом, левого глаза – перед левым. При этом необходима коррекция аметропии пациента и исследователя, которую проводят поворотом диска с линзами разной силы на офтальмоскопе.

Этот метод позволяет видеть глазное дно непосредственно в прямом и увеличенном виде. По сравнению с обратной офтальмоскопией увеличение создается большее, а поле обзора получается уже.

Биомикроскопия, или исследование при помощи щелевой лампы, представляет собой дальнейшее развитие и усовершенствование методики бокового фокального освещения. Этот метод используется для осмотра, как переднего, так и заднего отрезков глаза.

Щелевая лампа, или биомикроскоп, представляет собой комбинацию интенсивного источника света и бинокулярного микроскопа. Поэтому при исследовании можно менять качество освещения и увеличение (от 5 до 60 раз).

При биомикроскопии применяют несколько вариантов освещения. Это связано с разными видами проекции света на глаз и различными свойствами его оптических сред и оболочек.

Диффузный свет создается наведением изображения светящейся щели на глазное яблоко. Щель при этом должна быть широкая. С помощью этого метода можно одновременно производить ориентировочное исследование всех участков переднего отдела глаза.

Прямое фокальное освещение является основным при биомикроскопии. Фокусы осветителя и микроскопа наводят на какой-либо определенный участок глазного яблока. Это дает возможность четко выделять и рассматривать участок глаза, так как он выделяется на фоне окружающих затемненных тканей: видны различные помутнения, границы раздела оптических сред. При минимальной щели создается оптический срез прозрачных сред глаза. Этот метод используют для определения локализации патологического очага или инородного тела в тканях глаза.

Непрямое освещение, или исследование в темном поле – осмотр сред глаза в отраженном свете сбоку от освещенного участка (фокусы микроскопа и осветителя не совпадают). Этот метод имеет ряд преимуществ, так как он позволяет выявить патологические изменения в глубинных отделах непрозрачных тканей (атрофические очаги в радужке, опухоли, кисты), а также некоторые нормальные тканевые образования (сфинктер зрачка).

Переменное освещение, или колеблющееся, представляет собой комбинацию прямого фокального с непрямым. Исследуемую ткань при этом то ярко освещают, то затемняют. Удобно применять для определения реакции зрачка на свет, диагностики металлических инородных тел.

Исследование в проходящем свете – применяется для осмотра прозрачных сред глаза. Фокус осветителя при этом находится позади исследуемой ткани на «экране», то есть отраженные лучи от непрозрачных сред освещают прозрачные: от радужки – роговицу и влагу передней камеры, от мутного хрусталика – атрофическую радужку и т.д.

Сущность метода скользящего луча состоит в том, что свет от щелевой лампы направляют на исследуемый глаз перпендикулярно его зрительной оси. При этом создается возможность скольжения лучей света по поверхности глазного яблока. Этот вид освещения применяют для осмотра рельефа оболочек глаза.

Метод зеркального поля – осмотр в отраженных от зеркальных поверхностей лучах. Применяется для осмотра зон раздела оптических сред глаза (передняя и задняя поверхность роговицы).

Гониоскопия – метод исследования угла передней камеры при помощи щелевой лампы и гониоскопа. Основные показания к гониоскопии – некоторые формы иридоциклита, глаукома, опухоли радужки и цилиарного тела, инородные тела в этой области.

С помощью гониоскопа, представляющего собой систему зеркал, можно увидеть особенности структуры угла передней камеры, скрытого за лимбом, патологические включения (инородные тела, наличие крови, опухоли цилиарного тела и корня радужки).

В настоящее время используются гониоскопы разных авторов: гониоскоп Краснова, гониолинза Гольдмана, гониоскоп Ван-Бойнингена и другие (рис. 18).

Рис. 18. Модели гониоскопов

1 – трехзеркальная линза Гольдмана; 2 – гониоскоп Ван-Бойнингена;

3 – гониоскоп Краснова

Ультразвуковое исследование, или эхоофтальмоскопия, применяется для диагностики многих глазных заболеваний (особенно при помутнении прозрачных сред) и определения размеров анатомических структур глаза.

Этот метод основан на прямолинейном распространении ультразвука в биологических средах и тканях (независимо от их прозрачности) и отражении от границ раздела соприкасающихся сред. Эхосигналы, отраженные от границ раздела и неоднородностей биотканей, воспринимаются зондом и преобразуются в пропорциональные электрические сигналы – эхограмму.

В настоящее время используют системы типа А, В и С.

При А-сканировании исследование проводится в одной плоскости и используется для определения передне-заднего размера глазного яблока, размеров структур глаза и патологических изменений в виде эхо-пиков (при отслойке сетчатки, опухолях оболочек, инородных телах), (рис. 19).

В-сканирование ведется в двухмерном пространстве, и на экране изображается радиальный срез глаза. Информация об отражающих свойствах элементов глаза передается различной яркостью свечения экрана.

Рис. 19. Схема эхоскопии глаза по А-методу с указанием

зон формирования «эхопиков»

Тонометрия – измерение внутриглазного давления. Уровень ВГД может быть определен пальпаторно и с помощью тонометров аппланационного (сплющивают поверхность роговицы) и импрессионного (вдавливают участок роговицы) типов.

Пальпаторное исследование (ориентировочное) заключается в том, что исследователь попеременно надавливает указательными пальцами в начале один, потом другой глаз при закрытых веках (рис. 20). При этом ощущается флюктуация различной степени. О высоте внутриглазного давления судят по плотности и податливости склеры.

Рис. 20. Пальпаторное исследование Рис. 21. Определение внутриглазного

внутриглазного давления давления тонометром Маклакова

Уровень офтальмотонуса принято обозначать: Т_N (давление нормальное), Т₊₁ (глаз умеренно плотный), Т₊₂ (глаз очень плотный), Т₊₃ (резко повышено, глаз «плотности камня»). Степень снижения ВГД обозначают теми же символами, но с отрицательным знаком Т_-1, Т_-2, Т_-3.

Аппланационная тонометрия выполняется с помощью тонометра Маклакова.

При контактной тонометрии по Маклакову используют тонометр весом 10,0 г. Перед измерением глаз анестезируют, а площадки тонометра покрывают слоем краски (колларгол на глицерине). Специальным держателем опускают тонометр на центр роговицы (рис. 21). Под воздействием веса тонометра роговица уплощается, и в зоне контакта на ее поверхность «переходит» краситель с измерительной площадки, а на тонометре остается бесцветный диск, который переносят на бумагу. По измерительной линейке находят величину тонометрического ВГД (рис. 22). Чем меньше диск, тем выше давление и наоборот.

Рис. 22. Оттиск тонометра (а) и определение величины

внутриглазного давления линейкой Поляка (б)

Импрессионная тонометрия осуществляется автоматичес-кими пневмотонометрами. С определенного расстояния в центр роговицы исследуемого глаза направляется дозированная по давлению и объему порция сжатого воздуха. В результате возникает деформация роговицы. Оценка результатов идет через компьютер (рис. 23).

Рис. 23. Пневматическая тонометрия

Транспальпебральное исследование ВГД при помощи тонометров ТГДц-01 и ИГД-02. Оно производится через веко в область склеры, что полностью исключает воздействие на роговицу. Величина ВГД высвечивается на дисплее (рис. 24).

Рис. 24. Тонометр ТГДц-01

Исследование гидродинамики глаза, или тонография, позволяет получать количественные характеристики продукции и оттока внутриглазной жидкости. Для этого можно использовать тонометры Маклакова и тонографы различных конструкций. При тонографии датчик тонографа устанавливают на роговицу исследуемого глаза и удерживают в этом положении 4 минуты. В течение этого времени, пока датчик давит на роговицу, происходит постепенное снижение внутриглазного давления вследствие вытеснения водянистой влаги из глаза. Тонометрические изменения регистрируют тонографом и производят расчет показателя легкости оттока и минутного объема влаги.

Глава 3. Функции зрительного анализатора и

методика их исследования

Большинство информации об окружающей действительности поступает в мозг через зрительный анализатор, и основные функции органа зрения в совокупности создают отображение окружающего нас мира.

Согласно теории о двойственности природе зрения дневное зрение осуществляется колбочками, а ночное – палочками. Палочковый аппарат обладает высокой светочувствительностью, но не способен передавать ощущение цветности. Колбочки обеспечивают цветное зрение, но значительно менее чувствительны к слабому свету и функционируют только при хорошем освещении. Поэтому следует различать центральное и периферическое зрение.

Таким образом, центральное зрение осуществляется колбочковым аппаратом сетчатки и характеризуется высокой остротой зрения и восприятием цвета. Другой важной чертой центрального зрения является визуальное восприятие формы предмета.

Периферическое зрение служит для ориентации в пространст-ве и обеспечивает ночное и сумеречное зрение. Осуществляется палочковым аппаратом сетчатки.

Основные черты, характеризующие периферическое зрение:

1. Острота зрения снижается от центральной ямки к периферии сетчатки: на границе с желтым пятном она снижена в 4 раза, на расстоянии 20° – в 30 раз.

2. Цветовосприятие уменьшается по мере удаления от центра к периферии. Крайняя периферия цветослепая.

Острота зрения

Острота зрения (visus) – это способность глаза воспринимать раздельно две точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии. Угол, образованный крайними точками рассматриваемого объекта и узловой точкой глаза, называется углом зрения. За норму, соответствующую остроте зрения 1,0, принимается угол зрения, равный 1 минуте. Следовательно, острота зрения – величина обратно пропорциональная углу зрения.

К причинам, влияющим на остроту зрения, относятся: аномалии рефракции, помутнение преломляющих сред, заболевания зрительного анализатора, состояние глазодвигательного аппарата, ширина зрачка, возраст пациента.

Определение остроты зрения (визометрия) осуществляется субъективными методами (основанными на ответах пациента) и объективными (основанными на результатах исследования).

При исследовании остроты зрения субъективным методом применяют печатные таблицы (Сивцева-Головина, Орловой, кольца Ландольта), проекторы знаков, транспарантный аппарат ПОЗД-1.

Методика исследования остроты зрения следующая. Пациент сидит лицом к таблице (экрану) на расстоянии 5 метров от него. Один глаз прикрыт непрозрачным щитком или ладонью. Пациенту показывают и просят назвать знаки, соответствующие остроте зрения 1,0. Если он все их называет верно, то показывают более мелкие знаки. Так продолжают до тех пор, пока обследуемый не начнет ошибаться. Если пациент ошибался уже в знаках соответствующих остроте зрения 1,0, то показывают более крупные знаки, следующие за ними.

Остроту зрения оценивают по ряду, в котором пациент, правильно называет все знаки. При исследовании по таблицам допускается 1 ошибка в VII-X строчках. При использовании проекторов знаков расстояние до экрана можно варьировать от 3 до 6 метров, а пациент находится рядом с прибором, и ошибок в ответах не допускается.

Таким образом, можно проверить остроту зрения от 0,1 до 1,0-2,0.

Например: Vis OD = 0,7

Vis OS = 1,0.

Исследование остроты зрения ниже 0,1 проводится разными способами в зависимости от снижения зрительных функций:

1. Определение расстояния, с которого пациент читает оптотипы I ряда. Попросить пациента подойти к таблице и определить расстояние, с которого он видит первую строчку. Рассчитать Vis по формуле Снеллена-Дондерса

,

где – расстояние, с которого пациент видит первую строчку,

– 50 м, т.е. расстояние, с которого оптотипы первой строчки видны под углом зрения в 1 минуту.

2. Проверка способности считать пальцы. Пациенту демонстрируют пальцы на темном фоне (толщина пальцев приравнивается к толщине оптотипов первого ряда) и определяют расстояние, с которого он правильно их считает. Vis рассчитывают по формуле Снеллена-Дондерса.

3. Определение остроты зрения, используя оптотипы Поляка (при Vis=0,09–0,01). Они представляют собой набор кольцевых и линейных оптотипов (рис.25). Их показывают пациенту с разных расстояний, обозначенных под каждым тестом, и просят назвать направление линий или разрыва кольца. Каждому расстоянию соответствует определенная острота зрения.

Рис. 25. Оптотипы Б.Л.Поляка для измерения остроты зрения ниже 0,1

4. При Vis<0,005 (т.е. счет пальцев с расстояния ближе 25 см) указывают расстояние, с которого пациент может правильно сосчитать пальцы.

Например: Vis = счет пальцев с 5 см.

5. Исследование способности различать направленное движение ладони у самого лица (в вертикальном и горизонтальном направлении). В случае, если направление движения определено верно: Vis=движению руки у лица.

6. При отсутствии предметного зрения, проверяют светопроек-цию при помощи направления пучка света от офтальмоскопа в зрачок пациента с четырех сторон.

При правильном определении пациентом всех четырех направлений:

, т.е. острота зрения равна светоощущению с правильной проекцией света.

При неправильном определении пациентом хотя бы одного направления:

, т.е. острота зрения равна светоощущению с неправильной проекцией света.

Если пациент света не видит: .

К объективным методам исследования остроты зрения относятся нистагмовизометрия, электро-энцефалографический и условно-рефлекторный методы. Их обычно применяют в экспертных случаях при нежелании пациента правильно оценивать свои ощущения (симуляция), в раннем детском возрасте, при психических заболеваниях.

Нистагмовизометрия – метод, основанный на регистрации непроизвольных ритмических движений глазного яблока, т.е. нистагма. Оптокинетический нистагм (ОКН) возникает при наблюдении ряда однородных объектов, быстро перемещающихся в поле зрения. Он может быть вызван у всех людей за исключением тех случаев, когда острота зрения резко снижена, отмечается сужение поля зрения, а также при заболеваниях центральной нервной системы. Таким образом, ОКН возникает в тех случаях, когда глаз различает отдельно движущиеся предметы. Это и было положено в основу метода нистагмовизометрии.

В настоящее время наиболее широкое применение получил прибор «Малыш».

Он представляет собой прямоугольный корпус с экраном 10х10 см. Тест-объекты – движущиеся в горизонтальном или вертикальном направлении чередующиеся светлые и темные полосы разной ширины (от 2 до 50 мм). Пациент может находиться от экрана на расстоянии от 0,5 до 3,3 метра.

Исследование начинают с минимальной ширины полосы (2 мм) и максимального расстояния (3,3 м). Если у пациента ОКН отсутствует, увеличивают ширину полосы и, в случае необходимости, уменьшают расстояние. При появлении ОКН снимают на цифровом табло показания остроты зрения, которые рассчитаны на основании данных ширины полосы и расстояния до экрана. Этот метод можно применять при остроте зрения 0,01-1,0.

Электро-энцефалографический метод основан на изменении биопотенциалов (a-ритма) в затылочных долях человеческого мозга. В ситуациях, когда человек не фиксирует взгляд, отмечаются высокие пики a-ритма, при появлении фиксации они снижаются.

Перед началом исследования пациента просят смотреть на световой фон без знаков и начинают запись фоновой электро-энцефалограммы (ЭЭГ) от затылочных долей головного мозга. Затем на этом фоне показывают тесты определенной величины. Если пациент видит знаки, то биопотенциалы меняют свой характер, что отражается на ЭЭГ. На основании этих данных определяют остроту зрения.

Цветовое зрение

Цветоощущение – способность глаза различать цвета.

Все цвета подразделяются на две группы: ахроматические и хроматические. К ахроматическим относятся белый, серый и черный. Их характеризует одно качество – яркость. Хроматические цвета – все оттенки цветного спектра. Они характеризуются тремя основными признаками:

1 – тон, или цветность – основное качество, зависит от длины волны;

2 – насыщенность – определяется долей основного тона и примеси к нему;

3 – яркость – степень близости к белому.

Согласно трехкомпонентной теории Ломоносова-Юнга-Гельмгольца на сетчатке имеется три вида цветоприемников, каждый из которых наиболее чувствителен к электромагнитным колебаниям определенной длины волны, что соответствует красному, зеленому и синему цветам. Правильное восприятие тремя видами цветоприемников соответствующих длин волн носит название нормальной трихромазии (а люди – нормальные трихроматы).

В зависимости от степени возбуждения каждого из трех компонентов суммарно получается многообразие цветов и их оттенков. При равномерном возбуждении всех трех компонентов создается ощущение белого цвета. Отсутствие раздражения дает ощущение черного цвета.

Расстройства цветоощущения бывают врожденными и приобретенными. Врожденные наблюдаются приблизительно у 8% мужчин и 0,5 % женщин.

Классификация врожденных расстройств цветового зрения

1. Аномальная трихромазия (неправильное восприятие одного из трех цветов):

- протаномалия (аномальное восприятие красного цвета);

- дейтераномалия (зеленого);

- тританомалия (синего).

2. Дихромазия (полное выпадение одного из трех компонентов):

- протанопия (невосприятие красного цвета);

- дейтеранопия (зеленого);

- тританопия (синего).

3. Монохромазия.

4. Ахромазия (черно-белое восприятие).

Приобретенные расстройства цветоощущения встречаются при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной системы. Они бывают в одном или двух глазах, выражаются в нарушениях восприятия всех трех цветов. Обычно сопровождаются расстройством других зрительных функций.

К приобретенным расстройствам цветового зрения относятся и видение предметов, окрашенных в какой-либо цвет: эритропсия (в красный), цианопсия (в синий); хлоропсия (в зеленый) и ксантопсия (в желтый).

Эритропсия и цианопсия наблюдаются иногда при афакии и артифакии, ксантопсия и хлоропсия – при отравлениях и интоксикациях.

Исследование цветоощущения необходимо проводить при профосмотрах, так как в ряде отраслей промышленности (радиоэлектроника, химическое и швейное производство), на транспорте, в армии необходимо нормальное цветовое зрение.

Для исследования цветового зрения применяют таблицы Рабкина, псевдоизохроматические таблицы и таблицы Юстовой-Волкова, анамалоскоп.

Таблицы Рабкина и псевдоизохроматические таблицы построены на принципе ложной одноцветности. Фигуры и фон тестов состоят из кружков, яркость которых одинакова. Нормальные трихроматы различают тесты, где фигуры и фон разного тона, но одинаковой насыщенности, а люди с нарушениями цветовосприятия – одного тона, но разной насыщенности.

Исследование проводится бинокулярно, при естественном освещении, тесты показывают с расстояния 0,7-1 метра.

Таблицы Юстовой-Волкова разработаны на основе колориметрических расчетов. Они предназначены для прямого количественного измерения чувствительности каждого цветоприем-ника глаза по показателю остроты цветоразличения (на каждый цветоприемник имеется 4 карточки с разными порогами цветовосприятия).

Набор состоит из двенадцати карт, каждая из которых содержит двухцветный тест в виде открытого с одной стороны квадрата. На обратной стороне дана информация для исследователя: цвет номера карты соответствует проверяемому цветоприемнику, а количество окружностей вокруг номера указывает на степень цветослабости. Номера без окружностей 4,8 – тесты на цветослепоту, 12 – контрольный.

При предъявлении тестов их необходимо по-разному ориентировать, а цель пациента определить местоположение открытой стороны квадрата: справа, слева и т.д.

Аномалоскопы предназначены для исследования цветоощу-щения в качественном и количественном отношении. Аномалоскопия основана на принципе получения третьего цвета при смешении двух цветов в определенных пропорциях. У цветоаномалов это соотношение будет иным, чем у нормальных трихроматов.

При помощи аномалоскопа возможно определение порога цветоразличения (на красный, зеленый и синий цвета) и коэффициента аномальности.

Поле зрения

Поле зрения – это пространство, которое видит человек при неподвижной голове и фиксированном взоре. Абсолютная, или физиологическая, граница поля зрения определяется границей оптически деятельной сетчатки, расположенной по зубчатой линии. Относительная, или анатомическая, граница определяется конфигурацией анатомических образований, соседних с глазом (края орбиты, спинка носа).

На границы поля зрения у здоровых людей оказывают влияние многочисленные факторы, зависящие с одной стороны от пациента, с другой – от метода исследования. К ним относятся ширина зрачка, рефракция, внимание пациента, величина, яркость и цвет объекта.

При патологии изменения могут быть ранними и часто единственными признаками многих заболеваний зрительного анализатора.

Классификация дефектов поля зрения

1. Сужение поля зрения:

1 – концентрическое – сужение по всем меридианам;

2 – локальное – по одному или нескольким меридианам;

2. Скотома – очаговый дефект поля зрения, не связанный с его периферическими границами (рис. 26).

Рис. 26. Различные виды абсолютных скотом

Классификация скотом:

1. По характеру восприятия:

- положительные – воспринимаются самим пациентом в виде пятна;

- отрицательные – выявляются только при обследовании.

2. По сохранению зрительных функций:

- абсолютные – полное выпадение зрительных функций в области скотомы,

- относительные – ослабление зрительных функций.

3. По происхождению:

- физиологические – слепое пятно, ангиоскотомы,

- патологические.

4. По форме:

- овальные,

- неправильной формы,

- дугообразные и др.

5. По расположению:

- центральные (до 5⁰ от точки фиксации),

- парацентральные (5⁰ – 25⁰),

- периферические (далее 25⁰).

3. Гемианопсии – двухстороннее выпадение половины поля зрения (рис.27)

Рис. 27. Виды гемианопсий

Классификация:

1. Гетеронимные (разноименные):

- биназальные (выпадение носовых половин поля зрения),

- битемпоральные (выпадение височных половин)

Гомонимные (одноименные):

- левосторонние (выпадение левых половин поля зрения),

- правосторонние.

2. Полные – выпадение половины поля зрения,

Частичные – выпадение одной четвертой поля зрения:

- верхнеквадрантные,

- нижнеквадрантные.

Исследование поля зрения заключается в определение границ поля зрения и дефектов внутри них. Проводится оно в затемненном помещении монокулярно.

Существуют контрольный и инструментальные методы.

Контрольный метод. Сущность метода заключается в сравнении границ поля зрения пациента и исследователя (при условии, что у последнего они в норме). Исследователь садится напротив пациента, разноименные глаза при этом закрыты, а открытые глаза фиксируют взор друг друга. Врач перемещает ладонь пальцами вперед по направлению от периферии к центру с четырех сторон. Если пациент и исследователь одновременно отмечают положение руки, их границы поля зрения совпадают.

Инструментальные методы исследования поля зрения подразделяются на периметрию – исследование на сферической поверхности, и исследование центральных отделов на плоской поверхности.

Периметрия. Форма периметра обусловлена тем, что сферическая поверхность сетчатки проецируется на аналогичную сферическую поверхность прибора, поэтому искажения при исследовании незначительные. Периметры подразделяются на дуговые (ПРП-60, ПНР-2, периметр Ферстера) и полусферические (периметр Гольдмана, автопериметр).

Виды периметрии

1. Кинетическая периметрия – исследование поля зрения на периметре движущимся объектом вдоль исследуемого меридиана с постоянной скоростью (приблизительно 2 мм/сек.) от периферии к центру (рис.28).

Рис. 28. Упрощенная схема учета результатов исследования

на периметрах типа Ферстера

2. Периметрия на цвета – кинетическая периметрия с использованием цветных объектов (красный, синий, зеленый), (рис. 29).

Рис. 29.Границы поля зрения

Черная линия – для белого цвета; пунктирная – для синего цвета;

пунктирная с точками – для красного цвета; точечная – для зеленого цвета

На крайней периферии все цветные объекты видны на одинаковом расстоянии от точки фиксации и кажутся серыми (т.е. ахроматическими). При движении к центру они на определенном расстоянии становятся хроматическими. Границами поля зрения на цвета считаются участки, где наступает правильное распознавание данных цветов. Эти два вида периметрии проводятся на дуговых периметрах.

3. Статическая периметрия – метод исследования, при котором пациенту предъявляют неподвижные светящиеся объекты разной яркости и величины в различных участках поля зрения. Для этого метода используют сферопериметры.

4. Квантитативная периметрия дает количественную оценку поля зрения. Вначале исследования определяют пороговый раздражитель, т.е. объект минимального диаметра и минимальной яркости. Далее проводят определение границ поля зрения в двенадцати меридианах, результаты в градусах суммируют и сравнивают по таблице Поляка с нормой. Можно проводить на ПРП и сферопериметрах.

5. Автоматизированная периметрия проводится на автопериметрах по компьютерным программам. При этом сам компьютер осуществляет фиксацию взора и в конце исследования выдает распечатку (рис. 30).

Методы исследования центральных отделов поля зрения

1. Кампиметрия – метод исследования центральных отделов поля зрения на плоской поверхности. Его достоинства заключаются в наиболее точном определении формы и размеров слепого пятна, выявлении скотом в центральной и парацентральной зонах.

Кампиметр представляет собой черный экран размером 1,5 х 1,5 м, на котором нанесены концентрические круги и радиальные линии. Исследование проводится с расстояния 1 метр. Объекты предъявляются на длинных черных стержнях от центра к периферии.

Рис. 30. Автоматизированный периметр фирмы «TOPCON» SBP-1000, снабженный ЭВМ (а), и одна из его программ (б), позволяющая производить измерения в 257 точках зрительного пространства каждого глаза

2. Исследование с помощью сетки Амслера. Она представляет собой квадрат 10 х10 см, исчерченный сеткой. В центре находится фиксационная точка. Так как обследование проводится с расстояния 33 см, то 1 квадратик размером 0,5 см виден под углом 1⁰, а вся сетка в высоту и ширину – под углом 20⁰ (рис. 31).

Рис. 31. Сетка Амслера и восприятие ее пациентами с

метаморфопсией и центральной скотомой

При монокулярном фиксировании взгляда на точку пациент должен ответить на вопросы: видна ли точка в центре, не прерываются и не искажаются ли линии, не срезаются ли углы у квадрата. Наличие изменений свидетельствует о наличии скотом, сужении поля зрения, метаморфопсии.

Исследование поля зрения у больных с низкой остротой зрения

Исследование поля зрения необходимо многим больным для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения, прогнозе заболевания.

Так как пациенты с остротой зрения меньше 0,1 не видят используемые при периметрии объекты, то пользуются другими методами.

1. Контрольный метод.

2. Определение поля зрения на периметре Ферстера со свечой. Методика аналогична кинетической периметрии.

3. Определение светопроекции света при помощи офтальмос-копа:

или .

4. Аутоофтальмоскопия – осмотр пациентом собственных сосудов глазного дна. Через закрытые веки врач прикладывает к глазу больного наконечник диафаноскопа и смещает его влево и вправо. При этом пациент должен ответить, что он видит. В норме – это “черные веточки” (сосуды) на красном фоне.

5. Механофосфен – это метод для определения функциональ-ного состояния периферических отделов сетчатки. Методика исследования заключается в том, что исследователь стеклянной палочкой надавливает на глаз через сомкнутые веки на расстоянии 12 мм от лимба в четырех точках, соответствующим 12, 3, 6 и 9 часам. Пациент должен ответить, видны ли ему вспышки света. Результат оценивается как положительный, если пациент их видит и правильно локализует (в противоположном квадранте от зоны стимуляции).

Светоощущение

Светоощущение – это способность глаза воспринимать свет и определять различные степени его яркости.

В зависимости от освещенности существует три вида функциональной способности глаза:

- дневное (фотопическое) – осуществляется колбочками при большой интенсивности освещения;

- сумеречное (мезопическое) – осуществляется палочками и характеризуется низкой остротой зрения и ахроматичным восприятием;

- ночное (скотопическое) – осуществляется палочками, сводится к ощущению света.

Световая чувствительность глаза проявляется в виде абсолютной и различительной световой чувствительности. Абсолют-ная световая чувствительность характеризуется порогом восприятия света. Различительная световая чувствительность, характеризуется порогом различения, которая позволит отличать предметы от окружающей среды на основе неодинаковой яркости.

Так как орган зрения человека работает в условиях и большого и малого освещения ему все время приходится менять свою световую чувствительность. Это изменение называется адаптацией. Способ-ность к адаптации позволяет глазу защищать фоторецепторы от перенапряжения и, вместе с тем, сохранять высокую светочувстви-тельность. Различают два вида адаптации: адаптацию к свету (при повышении уровня освещенности) и адаптацию к темноте (при понижении уровня освещенности).

Световая адаптация протекает очень интенсивно в первые секунды и к концу минуты заканчивается. Темновая адаптация протекает медленно: световая чувствительность нарастает в течение 20-30 минут, затем темп ее замедляется и достигает максимума к 40-60 минутам.

Расстройство сумеречного зрения называется гемералопией, или «куриной» слепотой. Различают врожденную и приобретенную гемералопию. К приобретенной относятся симптоматическая и функциональная гемералопия. Симптоматическая является одним из симптомов заболевания сетчатки, хориоидеи, зрительного нерва. Функциональная развивается на фоне гиповитаминозов А и В. В основе любой гемералогии лежит нарушение процесса восстановления зрительного пигмента. Лечение зависит от причины.

Исследование темновой адаптации необходимо проводить при профотборе работников транспорта, авиации, а также при проведении военной экспертизы. Для этого пользуются ориентировочными и инструментальным методами.

1. Самым простым способом является наблюдение за действиями обследуемого в затемненном помещении, когда ему предлагают выполнить какие – либо действия.

2. Проба Кравкова-Пуркинье, или ориентировочная, основана на феномене Пуркинье: при низкой освещенности синие и зеленые цвета кажутся более светлыми, чем красный и черный. Пациенту в темном помещении показывают тест – на противоположных углах черного квадрата наклеены маленькие квадраты синего и красного цветов. Пациента просят смотреть примерно на 15° в любую сторону от тест-объектов и сказать, когда он увидит светлый квадрат (не цветной) и указать его пальцем.

В норме спустя примерно минуту, замечается синий объект. Если время затягивается до нескольких минут, нужно увеличить освещенность в комнате. Если пациент заметит первым красный квадрат – речь идет о явной патологии светоощущения.

3. Исследование с помощью адаптометра дает точную количественную характеристику, позволяет определять световую чувствительность центра и периферии сетчатки. Методика заключается в том, что после 10-минутной световой адаптации, которая создает нулевой уровень, свет выключают и освещают только контрольный тест (круг, крест). Освещенность объекта при этом увеличивают до тех пор, пока его не увидит пациент. Обследование проводят с 5-минутными перерывами в течение одного часа. По мере адаптации пациент начинает различать контрольный тест при более низком уровне освещенности. Результаты вычерчиваются в виде кривой или выражается цифровым рядом.

Характер зрения

В зависимости от характера зрение подразделяется на монокулярное, монокулярное альтернирующее, одновременное и бинокулярное.

Монокулярное – зрение одним глазом при двух открытых глазах (при монолатеральном косоглазии, очковой коррекции односторонней афакии).

Монокулярное-альтернирующее – попеременное зрение то одним, то другим глазом (при альтернирующем косоглазии).

Одновременное – зрение двумя глазами, при котором не происходит слияния двух изображений в коре головного мозга. Это связано с тем, что каждая точка рассматриваемого предмета раздражает диспарантные, или неидентичные точки обеих сетчаток. Поэтому изображения от них передаются в различные участки головного мозга, и фузия не происходит. Одновременное зрение наблюдается при паралитическом косоглазии, полностью коррегированной анизометропии высокой степени.

Бинокулярное зрение – зрение двумя глазами, при котором происходит слияние двух изображений в коре головного мозга в один зрительный образ (фузия). Его преимущество заключается в том, что:

- повышается острота зрения примерно на 30%;

- расширяется поле зрения до 180⁰ в стороны;

- появляется возможность оценивать глубину пространства, т.е. оно является стереоскопическим.

Для формирования бинокулярного зрения необходимы следующие условия:

- острота зрения не ниже 0,3 на каждый глаз;

- анизометропия не более 2,0 дптр.;

- параллельное положение зрительных линий при взгляде вдаль и соответствующая конвергенция при взгляде вблизи;

- согласованная работа всех глазодвигательных мышц и нервной системы.

При этих условиях изображения предметов попадают на корреспондирующие, или идентичные точки обеих сетчаток. К ним относятся желтое пятно, а также точки, расположенные в обоих глазах на одном расстоянии и в одинаковых меридианах от центральных ямок. Изображение от них передается в один и тот же участок коры головного мозга, поэтому происходит слияние в единый зрительный образ.

Методы исследования характера зрения. Исследование применяется в клинической практике при экспертизе и профосмотрах лиц, нуждающихся в хорошем бинокулярном зрении (авиация, работы на высоте).

Опыт «дыра в ладони» Соколова заключается в том, что пациент смотрит правым глазом в трубочку длиной 15-20 см, к концу которой со стороны левого открытого глаза приставляет ладонь. При наличии бинокулярного зрения создается впечатление «дыры в ладони». При одновременном зрении «дыра» не совпадает с центром ладони, а при монокулярном – феномена «дыры в ладони» не появляется (рис. 32).

Рис. 32. Опыт Соколова «дыра в ладони»

Проба на «промахивание» Кальфа. Исследователь держит вертикально спицу или тонкую палочку перед пациентом, в задачу которого входит совместить свою спицу по оси с первой. При наличии бинокулярного зрения это трудностей не вызовет. При его отсутствии отмечается промахивание (рис. 33).

Рис. 33. Проба на «промахивание» Кальфа

Методика определения характера зрения на цветотесте основана на разделении полей зрения двух глаз с помощью светофильтров: красного и зеленого. Цветотест тоже имеет цветные отверстия: два – зеленых, одно – красное и одно – белое.

Исследование проводят на расстоянии 5 м, пациенту одевают цветные очки таким образом, чтобы красное стекло оказалось перед правым глазом, а зеленое – перед левым. Перед началом исследования проверяют качество фильтров, прикрывают щитком левый и правый глаз. При этом пациент видит правым глазом два красных кружка, а левым – три зеленых (так как белый кружок каждый раз приобретает окраску светофильтра).

Основное исследование проводят при двух открытых глазах. В случае бинокулярного зрения он увидит четыре кружочка: два зеленых и два красных, или три зеленых и один красный, в зависимости от ведущего глаза (так как белый кружок приобретает окраску светофильтра перед ведущим глазом).

При монокулярном зрении пациент увидит два красных или три зеленых кружочка.

Для одновременного зрения характерно различение пяти кружочков: трех зеленых и двух красных (так как слияния изображений не произойдет).

Глава 4. Клиническая рефракция и аккомодация

Клиническая рефракция

Физическая рефракция – преломляющая сила любой оптической системы. Клиническая рефракция – характеризует положение главного фокуса оптической системы по отношению к сетчатке. В зависимости от этого соотношения рефракция подразделяется на:

- соразмерную – эмметропия;

- несоразмерную – аметропия (рис. 34).

Рис. 34. Три вида клинической рефракции глаза

Каждый вид клинической рефракции характеризуется положением дальнейшей точки ясного видения.

Дальнейшая точка ясного видения (Rp) – точка в пространстве, изображение которой фокусируется на сетчатке в покое аккомодации.

Эмметропия – вид клинической рефракции, при которой задний главный фокус параллельных лучей находится на сетчатке, т.е. преломляющая сила соразмерна длине глаза. Дальнейшая точка ясного видения расположена в бесконечности. Поэтому изображение предметов, находящихся вдали, четкое, и острота зрения высокая (рис. 35).

Рис. 35. Ход лучей и положение дальнейшей точки ясного видения (Rр)

в глазу с эмметропией (Е), близорукостью (М) и дальнозоркостью (Н);

F – задний главный фокус

Аметропия – клиническая рефракция, при которой задний главный фокус параллельных лучей не совпадает с сетчаткой. В зависимости от его нахождения аметропия подразделяется на миопию и гиперметропию.

Классификация аметропии (по Трону):

- осевая – преломляющая сила глаза в пределах нормы, а длина оси больше или меньше, чем при эмметропии;

- рефракционная – длина оси в пределах нормы, преломляющая сила глаза больше или меньше, чем при эмметропии;

- смешанного происхождения – длина оси и преломляющая сила глаза не соответствует норме;

- комбинационная – длина оси и преломляющая сила глаза в норме, но их сочетание неудачное.

Миопия – вид клинической рефракции, при которой задний главный фокус находится перед сетчаткой, следовательно, преломляющая сила слишком велика и не соответствует длине глаза. Поэтому, чтобы лучи собирались на сетчатке, они должны иметь расходящееся направление, то есть дальнейшая точка ясного видения расположена перед глазом на конечном расстоянии. Острота зрения у миопов снижена. Чем ближе к глазу лежит Rp, тем сильнее рефракция и выше степень миопии.

Степени миопии: слабая – до 3,0 дптр, средняя – 3,25-6,0 дптр, высокая – выше 6,0 дптр.

Гиперметропия – вид аметропии, при которой задний главный фокус находится за сетчаткой, то есть преломляющая сила слишком мала.

Для того, чтобы лучи собирались на сетчатке, они должны иметь сходящееся направление, то есть дальнейшая точка ясного видения расположена за глазом, что возможно только теоретически. Чем дальше за глазом расположена Rp, тем слабее рефракция и выше степень гиперметропии. Степени гиперметропии такие же как при миопии.

Астигматизм не является самостоятельным видом рефракции. Он характеризуется сочетанием в одном глазу двух видов клинической рефракции или разных степеней одного вида аметропии.

При астигматизме преломляющие поверхности оптических сред имеют не сферическую, а эллиптическую форму. Одни меридианы – с более коротким радиусом, а, следовательно, с более сильной рефракцией, другие – с более длинным радиусом и более слабой рефракцией. Самый сильный и самый слабый меридианы перпендикулярны друг другу – это главные меридианы. Поэтому лучи, проходящие через оптическую систему астигматического глаза, не могут после преломления собраться в одну точку, а образуют две фокальные линии (переднюю и заднюю), которые занимают по отношению к сетчатке разные положения (рис. 36).

Рис. 36. Коноид Штурма

Классификация астигматизма:

1. Физиологический – астигматизм до 0,5 дптр, не влияющий на остроту зрения.

2. Патологический:

- неправильный – характеризуется локальными изменениями преломляющей силы в одном меридиане. Обычно обусловлен заболеваниями роговицы и очковой коррекции не поддается;

- правильный – имеет одинаковую преломляющую силу на протяжении всего меридиана. Его различают по виду, типу и степени.

Вид правильного астигматизма определяется характером клинической рефракции в двух главных меридианах. Имеется пять видов астигматизма:

1. Простой миопический – сочетание эмметропии в одном меридиане и миопии в другом:

М Еm

Еm М

2. Простой гиперметропический – сочетание гиперметропии в одном меридиане и эмметропии в другом:

Н Еm

Еm Н

3. Сложный миопический – сочетание миопии разной степени в двух меридианах:

М 1,0 дптр

М 3,0 дптр

4. Сложный гиперметропический – сочетание гиперметропии разной степени в двух меридианах:

Н 4,0 дптр

Н 2,0 дптр

5. Смешанный астигматизм – сочетание миопии и гиперметро-пии в главных меридианах:

М Н

Н М

Тип астигматизма определяется преломляющей силой в главных меридианах:

1. Астигматизм прямого типа – меридиан с более сильным преломлением расположен вертикально или ±30⁰ от вертикали:

М 4,0 дптр

Н 1,0 дптр

2. Астигматизм обратного типа – меридиан с более сильным преломлением расположен горизонтально или ±30⁰ от горизонтали:

Н 1,0 дптр

М 1,0 дптр

3. Астигматизм с косыми осями – оба меридиана лежат в секторах от 30⁰ до 60⁰ и от 120⁰ до 150⁰ по системе ТАБО:

Em Н

Степень астигматизма определяется алгебраической разностью преломляющей силы двух главных меридианов:

Em Н 6,0 дптр

М 3,0 дптр Н 2,0 дптр

Степень = 3,0 дптр. Степень = 4,0 дптр.

Для сопоставления рефракции астигматического глаза со сферическими видами рефракции используют понятие сферический эквивалент – это средняя арифметическая рефракция двух главных меридианов.

М 2,0 дптр М 1,0 дптр

М 6,0 дптр Н 3,0 дптр

Сферический эквивалент -4,0 дптр Сферический эквивалент +1,0 дптр

Анизометропия – неравенство рефракций в парных глазах, которое превышает 0,5 дптр.

Небольшие степени ее встречаются часто и не оказывают заметного влияния на зрительные функции. Если анизометропия более 2,0 дптр, то при очковой коррекции наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатках обоих глаз – анизейкония, которая препятствует фузии. В результате этого происходит нарушение бинокулярного зрения и появляются жалобы пациентов на головокружение, искажение видимого пространства, двоение предметов.

Аккомодация

Аккомодация – это способность глаза фокусировать изображения рассматриваемых предметов, находящихся на различном расстоянии, на сетчатку, то есть способность глаза изменять свою оптическую установку в пределах пространства, ограниченного дальнейшей (Rp) и ближайшей (Рр) точками ясного видения. Статическая рефракция – это клиническая рефракция глаза при полном покое аккомодации. Динамическая рефракция – это клиническая рефракция при действующей аккомодации. Аккомодация происходит за счет изменения кривизны хрусталика, а, следовательно, изменения его преломляющей силы.

Согласно теории Гельмгольца (механической) в аккомодации участвуют хрусталик, циннова связка и цилиарная мышца.

При сокращении цилиарной мышцы кольцо цилиарного тела суживается, циннова связка расслабляется, уменьшается степень натяжения капсулы хрусталика, в результате чего он становится более округлым. Это приводит к усилению рефракции, и на сетчатке фокусируется изображение близко расположенного предмета (рис. 37).

Рис. 37. Механизм аккомодации:

а – состояние при напряжении; б – состояние при расслаблении

ресничной мышцы

При расслаблении цилиарной мышцы кольцо цилиарного тела расширяется, циннова связка натягивается, и хрусталик становится более плоским. Его рефракция ослабевает, поэтому на сетчатке фокусируется изображение предмета, расположенного вдали.

Аккомодацию, так же как и рефракцию глаза, измеряют в диоптриях. Для эмметропического глаза при взгляде вдаль она равна 0, при взгляде на конечное расстояние она составляет:

, где

– аккомодация, дптр,

– расстояние до объекта, м.

Объем аккомодации – разность рефракции в процессе аккомодации от состояния покоя (при рассматривании дальнейшей точки ясного видения) до состояния максимального напряжения (при рассматривании ближайшей точки ясного видения):

, , где

– объем аккомодации,

– максимальная динамическая рефракция,

– статическая рефракция,

- ближайшая точка ясного видения.

Область или длина аккомодации – расстояние между дальнейшей и ближайшей точками ясного видения, то есть область ясного видения. При эмметропии эта область простирается от ближайшей точки ясного видения до бесконечности, то есть широкая. При гиперметропии эта область еще шире на расстояние до дальнейшей точки ясного видения, которая находится за глазом. При миопии эта область занимает небольшой участок вблизи глаза, и чем выше миопия, тем она более сужена.

Абсолютная аккомодация – аккомодация каждого глаза в отдельности.

Относительная аккомодация – аккомодация двух глаз при определенной конвергенции зрительных осей.

В связи с давлением на глаз наружных мышц, возникающим при конвергенции, происходит некоторое удлинение анатомической оси глаза. Поэтому относительная аккомодация всегда меньше абсолютной.

Различают отрицательную и положительную части относительной аккомодации. Отрицательная часть – эта та величина относительной аккомодации, которая затрачивается при зрительной работе глаза в данный момент. Положительная часть – оставшийся запас аккомодативной способности глаза.

Определение частей относительной аккомодации осущест-вляется путем подбора самой сильной положительной линзы (для отрицательной части) и самой сильной отрицательной линзы (для положительной части), которые не нарушают ясности зрения вблизи. Для длительной зрительной работы на близком расстоянии необходимо, чтобы положительная часть была примерно в два раза больше, чем отрицательная.

Такое соотношение встречается у эмметропов. У гипермет-ропов отрицательная часть аккомодации всегда увеличена, так как они вынуждены аккомодировать даже при взгляде вдаль. Усиленное напряжение аккомодации при работе вблизи приводит к утомлению цилиарной мышцы, в результате чего появляются признаки аккомодативной астенопии. При миопии наоборот происходит уменьшение отрицательной части, так как это сильная рефракция. Однако следует учитывать слабость цилиарной мышцы.

Связь аккомодации с конвергенцией

Бинокулярные движения двух глаз подразделяется на верзионные – согласованные повороты двух глаз на один и тот же угол, и вергентные – движения, при которых общее направление взора остается прежним, а угол между зрительными линиями меняется. Под конвергенцией, или положительными вергентными движениями, понимают сведение зрительных осей на точке бификсации, что происходит при переводе взора с дальнего расстояния на ближнее. Дивергенция, или отрицательные вергентные движения – разведение зрительных осей при переводе взора с ближнего расстояния на дальнее.

При взгляде вдаль зрительные линии двух глаз параллельны. И, следовательно, угол конвергенции равен 0. При фиксировании взглядом предмета, находящегося на конечном расстоянии, угол конвергенции увеличивается с уменьшением расстояния. С другой стороны, чем ближе к глазу объект фиксации, тем больше он вынужден аккомодировать.

Таким образом, степень конвергенции глазных яблок соответствует степени напряжения аккомодации. Но правильное соответствие возможно только при эмметропии. Так, при фиксации точки, удаленной от глаза на 1 м, угол конвергенции равен 3,5⁰, а напряжение аккомодации 1,0 дптр. При фиксации точки, удаленной на 33 см, соответственно 10,3⁰ и 3,0 дптр.

При аметропии это соотношение меняется. Так, при гиперметропии в 3,0 дптр для бификсации точки, расположенной в 1 м от глаза, необходим угол конвергенции 3,5⁰, а напряжение аккомодации 4,0 дптр. При фиксации точки, удаленной на 33 см, соответственно 10,3⁰ и 6,0 дптр. То есть гиперметропический глаз больше аккомодирует, чем конвергирует. Поэтому возможно развитие аккомодативной астенопии и эзофории или аккомодационного сходящегося косоглазия.

При миопии степенью 3,0 дптр к точке, удаленной на 33 см, глаз конвергирует под углом 10,3⁰, не затрачивая аккомодации. Поэтому миопический глаз больше конвергирует, чем аккомодирует. Это может привести к мышечной астенопии и экзофории, редко – к аккомодационному расходящемуся косоглазию.

Поэтому сбалансированности аккомодации и конвергенции следует уделять серьезное внимание. Количественная взаимосвязь аккомодации и конвергенции выражается через коэффициент АК/А. Он определяется делением величины аккомодативной части конвергенции в призматических диоптриях на затраченную аккомодацию в дптр.

Расчет АК/А может быть произведен по формуле:

, где

- значения гетерофории при первой и второй линзе в пр.дптр;

– значения этих линз, дптр.

(То есть определяют гетерофорию для близи с разными положительными и отрицательными линзами, а затем делят разницу полученных значений на разницу в силе линз. У пациентов до 40 лет эту разницу берут не менее 3,0 дптр.)

При эмметропии индекс АК/А находится в пределах 3,0-5,0 пр.дптр/дптр.

У гиперметропов из-за повышенного тонуса аккомодации, происходит ослабление связи между аккомодацией и конвергенцией, которая выражается снижением индекса АК/А до 2,0. То есть одна и та же степень аккомодации требует меньшей конвергенции.

При миопии отмечается повышение индекса АК/А до 6,0. Это связано с тем, что для работы на близком расстоянии без коррекции миопы практически не пользуются аккомодацией. Поэтому для поддержания нормальных отношений между аккомодацией и конвергенцией необходима значительно большая степень сведения зрительных осей на единицу аккомодации.

Методы исследования клинической рефракции

Методы исследования рефракции

Субъективные: Объективные:

- метод подбора – скиаскопия,

корригирующих линз, – приборная рефрактометрия

- лазерная рефрактометрия,

- хроматическая рефрактометрия

Субъективные методы исследования рефракции

Метод подбора корригирующих линз

1. После определения остроты зрения в пробную оправу вставляют по очереди слабую положительную и отрицательную сферы (рис. 38).

Рис. 38. Исследование рефракции

а – гиперметропии, б – миопии

Влияние (-) и (+) сфер на динамку остроты зрения при различной рефракции

Сфера	Изменение остроты зрения при рефракции
Гиперметропия	Эмметропия	Миопия
«+»	Всегда улучшает (или не изменяет)	Всегда ухудшает	Всегда ухудшает
«-»	Ухудшает (или не изменяет)	Ухудшает (или не изменяет)	Всегда улучшает

Примечание: варианты в скобках возможны при действующей аккомодации.

Таким образом, гиперметропия определяется, если положи-тельная сфера повысила или не изменила остроту зрения. Диагноз эмметропия ставится, если и положительная и отрицательная сферы снижают остроту зрения. Миопия – при повышении остроты зрения отрицательной сферой.

2. После определения вида рефракции определяют ее степень. Для чего устанавливают сферы соответствующего знака и возрастающей силы.

Степень гиперметропии определяется самой сильной положительной линзой, так как она позволяет удерживать изображение на сетчатке без напряжения аккомодации. Более слабая сфера приведет к недокоррекции, и глаз будет вынужден аккомодировать. Степень миопии определяется самой слабой отрицательной линзой, с которой удается добиться максимальной остроты зрения, так как более сильная сфера (гиперкоррекция) сместит изображение за сетчатку, и глаз будет вынужден аккомодировать.

3. В случае, когда сферические линзы не повышают остроту зрения или корригируют неполностью, исключают астигматизм. Для диагностики астигматизма пользуются специальными тестовыми фигурами: лучистой, стреловидной и фигурой креста (рис. 39, 40, 41). Все эти тесты входят в набор диапозитивов проектора знаков.

Рис. 39. Лучистая фигура Рис. 40. Стреловидная фигура Раубичека

Рис. 41. Фигура креста

Лучистая фигура служит для выявления астигматизма. При наличии астигматизма часть лучей будет казаться более четкими, а противолежащие более размытыми.

Если пациент видит все лучи одинаково четкими или одинаково размытыми, у него либо сферическая рефракция, либо равномерно смешанный астигматизм. В этом случае перед глазом устанавливают сферу +1,0 дптр. При отсутствии астигматизма вся фигура станет более четкой (при гиперметропии) или более размытой (при миопии). Если астигматизм имеется, то часть противолежащих лучей покажется более отчетливыми.

Стреловидная фигура, или стрела Раубичека, служит для уточнения положения главных меридианов.

Вершину стреловидной фигуры устанавливают по тому меридиану, который соответствует четкому сектору лучистой фигуры. Четким должен оказаться маленький участок у вершины стрелы. Это и будет один из главных меридианов.

Фигура креста служит для уточнения преломляющей силы в главных меридианах. Тест показывают таким образом, что одна линия ориентирована по сильному, а другая по слабому меридиану. Далее цилиндром уравнивают четкость обеих линий.

Уточнение степени астигматизма и положения главных сечений проводится при помощи бицилиндра (обычно силой ±0,5 дптр при степени астигматизма более 1,0 дптр).

Уточнение силы корригирующего цилиндра проводится при помощи силовой пробы. Перед гнездом пробной оправы, в котором находятся подобранные линзы, устанавливают бицилиндр поочередно в двух положениях:

1 – ось корригирующего цилиндра совпадает с одноименной осью бицилиндра;

2 – ось корригирующего цилиндра совпадает с разноименной осью бицилиндра.

Если острота зрения пациента выше в первом случае, корригирующий цилиндр увеличивают на 0,5 дптр. Если во втором – уменьшают на 0,5 дптр. Пробу повторяют до тех пор, пока результат не станет обратным.

Степень астигматизма будет соответствовать цилиндру, при котором бицилиндр в любом положении ухудшает зрение (рис. 42).

Рис. 42. Уточнение степени астигматизма при помощи

скрещенного цилиндра

а – силовая проба; б – осевая проба

Для уточнения положения оси корригирующего цилиндра проводят осевую пробу. Бицилиндр помещают перед гнездом пробной оправы с установленными линзами так, чтобы его рукоятка совпала с осью корригирующего цилиндра поочередно в двух положениях:

1 – одноименная ось бицилиндра расположена справа от оси корригирующего цилиндра;

2 – одноименная ось бицилиндра расположена слева от оси корригирующего цилиндра.

Пациент должен сказать, в каком из двух положений острота зрения выше. Ось корригирующего цилиндра поворачивают приблизительно на 5^о в сторону одноименной оси бицилиндра в положении лучшего видения.

Пробу повторяют, пока результат не станет обратным. Положение оси корригирующего цилиндра, при котором оба положения бицилиндра ухудшают зрение, укажет на направление главного меридиана.

Лазерная рефрактометрия. Для этого метода используют лазерный анализатор рефракции, который состоит из источника света и барабана с металлизированным покрытием. Пациент наблюдает за движением «зернистости», или «спекла», в лазерном пятне на экране. В зависимости от направления движения «зернистости» определяют вид рефракции.

При гиперметропии пациент отмечает движение «зернистости» в сторону движения барабана. Миопы видят движение в противо-положную сторону. При эмметропии «зернистость» неподвижна.

Увеличение корригирующих стекол производят до тех пор, пока обследуемый не перестает различать движение «зернистости».

Хроматическая рефрактометрия представлена двумя методиками: кобальтовой и дуохромной. Дуохромный метод основан на свойстве оптического аппарата глаза по-разному преломлять красные и сине-зеленые лучи, то есть, использован принцип хроматической аберрации. Следовательно, миопический глаз лучше видит на красном фоне, а гиперметропический – на зеленом (рис. 43).

Рис. 43. Дуохромный тест

Пациенту с подобранной коррекцией показывают светящееся табло, левая половина которого зеленая, а правая – красная. На обеих половинах симметрично размещены оптотипы, соответствующие остроте зрения 0,5-1,0. Пациент должен указать, на каком цветовом фоне оптотипы выглядят контрастнее.

Если на красном фоне, следовательно, установка глаз миопическая, если на зеленом – гиперметропический. Исходя из этого, уточняют коррекцию. При эмметропии пациент одинаково видит на красном и зеленом фоне.

Объективные методы определения рефракции

Скиаскопия, или теневая проба, основана на наблюдении светового рефлекса в зрачке глаза пациента и на характере его движения. Исследование проводится в затемненном помещении. Выполняют скиаскопию плоским зеркалом офтальмоскопа или специальными скиаскопами на расстоянии вытянутой руки (»67 см) (рис. 44).

Рис. 44. Определение рефракции методом скиаскопии

После получения рефлекса с глазного дна при вращении офтальмоскопа появляется тень, по направлению движения которой определяют вид рефракции. Если направление движения тени совпадает с направлением вращения офтальмоскопа, у пациента имеется гиперметропия, эмметропия или миопия менее 1,5 дптр. При движении тени в противоположную сторону у пациента отмечается миопия. Если тень не движется, у пациента миопия в 1,5 дптр.

Обследование проводится в двух меридианах (горизонтальном и вертикальном).

После ориентировочного определения вида рефракции исследуют ее степень. Для этого используют скиаскопические линейки: при противоположном движении тени – с отрицательными стеклами, при одноименном движении тени – с положительными.

Скиаскопическую линейку исследователь держит на вытянутой руке около глаза пациента, смещая сферы от 0,5 дптр к более сильным. Линза, с которой движение тени при вращении офтальмоскопа не происходит, является нейтрализующей сферой. Вычитая из ее значения поправку на расстояние, с которого проводилось исследование, получают значение рефракции исследуемого глаза.

Так как дистанция исследования равна »67 см, то к нейтрали-зующей сфере прибавляют sph -1,5 дптр.

Приборная рефрактометрия основана на исследовании отраженной от глазного дна светящейся марки. Осуществляется она с помощью рефрактометров различной конструкции: с ручным управлением и автоматизированных.

Из первых наибольшее распространение получил рефрактометр Хартингера. Для определения рефракции исследователь должен совместить изображение тест-марки с сетчаткой и произвести отсчет по диоптрийной и градусной шкалам.

Рис. 45. Варианты видения тестовой марки в окуляре

рефрактометра Хартингера

Изображение марки возможно в трех вариантах (рис. 45):

а – аметропия не компенсирована (расхождение вертикальных меток),

- тубус установлен вне главного меридиана (расхождение горизонтальных меток).

В этом случае следует поворачивать тубус вокруг оси до тех пор, пока горизонтальные полоски не совместятся.

б – аметропия не компенсирована (расхождение вертикальных меток),

- тубус установлен по одному из главных меридианов или астигматизма нет (горизонтальные метки совмещены).

Необходимо вращением накатного кольца добиться совмещения вертикальных полосок.

в – аметропия компенсирована (схождение вертикальных меток),

- астигматизма либо нет, либо тубус находится в главном сечении (схождение горизонтальных меток).

Данные рефракции снимают по диоптрийной шкале, а положения главного сечения по градусной шкале. После этого поворачивают тубус на 90^о. Если вертикальные полоски остались совмещенными, астигматизма нет, если разошлись, то поворотом накатного кольца их вновь совмещают и снимают данные рефракции во втором меридиане. В последние годы в клинической практике широкое распространение получают авторефрактометры. Они обладают большими достоинствами и очень удобны в работе со взрослыми и детьми, так как наводка на глаз почти полностью автоматизирована. Многие модели авторефрактометров дают возможность получить не только данные об объективной рефракции, но и данные об остроте зрения и субъективной рефракции. Для расслабления аккомодации автоматически вводится плюсовая добавка. Встроенный в прибор компьютер производит математический анализ параметров измерения и выдает итоговой результат на специальном бланке.

Раздел 2. Патология органа зрения

Глава 1. Заболевания глаз

Заболевания век

В зависимости от причины и механизма развития болезни век могут быть воспалительными, аллергическими, дистрофическими, травматическими, опухолевыми и аномалии.

Аномалии век

К аномалиям век относятся птоз, выворот века, заворот века.

Птоз – опущение верхнего века, может быть врожденным и приобретенным. Возникает в связи с недоразвитием мышцы, поднимающей веко, или в результате нарушения ее иннервации (рис. 46). В зависимости от опущения века различают три степени: I степень – верхнее веко прикрывает роговицу до верхней трети, II степень – до середины зрачка, III степень – всю область зрачка.

Рис. 46. Врожденный левосторонний птоз верхнего века

Лечение направлено на устранение причины птоза. Не резко выраженный птоз лечения не требует. При птозе III степени показано хирургическое лечение. Производят операции, направленные на укорочение поднимающей мышцы века или наложение подкожных швов, подтягивающих веко к лобной мышце.

При вывороте века, или эктропионе, веко отстает от глазного яблока, отвисая книзу. Слезная точка не окунается в слезное озеро, поэтому отмечается постоянное слезотечение. К причинам выворота века относятся рубцы кожных покровов, паралич лицевого нерва, старческая слабость круговой мышцы. Лечение хирургическое

Заворот века, или энтропион, характеризуется тем, что передний ресничный край века поворачивается к глазному яблоку. Ресницы трут роговицу, вызывая ее повреждения. Причиной заворота век чаще всего служат рубцы конъюнктивы. Лечение хирургическое

Отеки век

Отеки век являются симптомами общих и местных заболеваний.

Воспалительные отеки могут быть и одно- и двухсторонними. Характеризуются покраснением кожи, повышением местной температуры, болезненностью при пальпации. Встречаются при ячмене, дакриоцистите и других воспалительных заболеваниях. В этих случаях требуется лечение глазного заболевания, вызвавшего отек.

Невоспалительные отеки возникают при заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии. Они двухсто-ронние, сильнее выражены по утрам, на ощупь безболезненные, мягкие, цвет кожи не изменен. Лечение не требуется.

Аллергический отек век характеризуется внезапным появлением и часто не сопровождается никакими субъективными ощущениями. Аллергенами могут быть продукты (яйца, рыба и др.), запахи, химические вещества. Проводят лечение основного заболевания (аллергии), а местно – мазь с кортикостероидами (гидрокортизоновая мазь).

Травматический отек век возникает после травм, сопровождается обширными подкожными кровоизлияниями, имеет синюшный оттенок. В течение первых двух дней необходимо прикладывать холод, с третьего дня – рассасывающая терапия.

Воспалительные заболевания век

Абсцесс века вызывается гноеродными микроорганизмами. Причинами обычно являются нелеченые блефариты, ячмень и др. Развивается остро: веко отечно, гиперемировано, кожа горячая на ощупь, очень болезненная при дотрагивании. В заключительной стадии появляется расплавление тканей – некроз. При лечении необходимы антибиотики внутримышечно и местно, ФТЛ. При некрозе – хирургическое лечение.

Блефарит – воспаление краев век. Наиболее частое и упорное заболевание. Возникновению блефарита способствуют неблагоприятные санитарно-гигиенические условия, аллергическое состояние организма, некорригированные аномалии рефракции, внедрение в волосяной мешочек клеща демодекс, повышение секреции мейбомиевых желез, желудочно-кишечные заболевания.

Начинается блефарит с покраснение краев век, появления зуда и пенистого отделяемого в углах глаз, особенно вечером. Постепенно края век утолщаются, покрываются чешуйками и корочками. Зуд и ощущение засоренности глаз усиливаются. При отсутствии лечения у корня ресниц образуются кровоточащие язвочки, нарушается питание ресниц, и они выпадают.

Лечение блефарита включает в себя устранение факторов, способствующих его развитию, туалет век, массаж, закладываение противовоспалительных и витаминных мазей.

Ячмень – острое гнойное воспаление волосяного мешочка. Характеризуется возникновением на ограниченном участке края века болезненного покраснения и припухлости. Через 2-3 дня в центре воспаления появляется гнойная точка, образуется гнойная пустула. На 3-4 день она вскрывается, и из нее выходит гнойное содержимое.

В самом начале заболевания болезненную точку надо смазать спиртом или 1% р-ром бриллиантового зеленого. При развитии заболевания – противобактериальные капли и мази, ФТЛ, сухое тепло.

Халазион, или градина – хроническое негнойное воспаление вокруг мейбомиевой железы в результате ее закупорки. Имеет вид небольшой горошины, расположенной под кожей века (рис. 47). При пальпации безболезненное эластичное образование, не спаянное с кожей, но плотно спаянное с хрящом. Набольшие халазионы могут самостоятельно рассасываться.

Рис. 47. Халазион верхнего века

Лечение: введение в капсулу халазиона раствора кеналога или хирургическое удаление халазиона.

Заболевания конъюнктивы

Конъюнктивиты – воспаление конъюнктивы. В зависимости от происхождения подразделяются на инфекционные (бактериальные и вирусные), аллергические, конъюнктивиты при общих заболеваниях.

Независимо от причины конъюнктивиты имеют ряд общих признаков. Заболевание начинается на одном глазу и вскоре переходит на второй. Больные жалуются на чувство «песка» в глазу, жжение, зуд, покраснение, отделяемое из глаза. При осмотре отмечается покраснение конъюнктивы, появляются фолликулы. Иногда отечная конъюнктива выступает из глазной щели и ущемляется между краями век – хемоз.

Отличие вирусного конъюнктивита от гнойного

Признаки	Гнойный	Вирусный
Возбудители	Бактерии	Вирусы
Пути передачи	Контактно-бытовой	Воздушно-капельный
Отделяемое	Гнойное	Слезотечение
Конъюнктива	Гиперемирована, утолщена, увеличение сосочков	Гиперемирована, увели-чение фолликулов, отек вплоть до хемоза
Лечение	Промывание конъюнкти-вальной полости, про-тивобактериальное (капли и мази с антибио-тиками)	Противовирусное (зовиракс, интерферрон, полудан, бона-фтоновая мазь, ДНК-аза…)

Аллергические конъюнктивиты наблюдаются у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым веществам химической и белковой природы (на УФО, пыль, пищу). Характеризуется тем, что на конъюнктиве век появляются крупные фолликулы, напоминающие «булыжную мостовую» (рис. 48). В конъюнктивальной полости –слизистое отделяемое в виде нитей.

Лечение включает противоаллергические препараты и инстилляции кортикостероидов ( 0,1% р-р дексаметазона).

Заболевания оболочек глаза

Среди заболеваний наружной оболочки особое место занимают кератиты и склериты.

Кератиты - воспаление роговицы. В зависимости от проис-хождения они подразделяются на травматические, бактериальные, вирусные, кератиты при инфекционных заболеваниях и авитаминозные. Наиболее тяжело протекают вирусные герпетические кератиты.

Несмотря на разнообразие клинических форм, у кератитов есть ряд общих симптомов. Среди жалоб отмечаются боли в глазу, светобоязнь, слезотечение, снижение остроты зрения. При осмотре выявляется блефароспазм, или сжатие век, перикорнеальная инъекция (наиболее выражена вокруг роговицы). Имеет место снижение чувствительности роговицы вплоть до ее полной потери – при герпетических. Для кератитов характерно появление на роговице помутнений, или инфильтратов, которые изъязвляются, образуя язвочки. На фоне лечения язвочки выполняются непрозрачной соединительной тканью. Поэтому после глубоких кератитов формируются стойкие помутнения различной интенсивности. И только поверхностные инфильтраты полностью рассасываются.

Для лечения кератита применяют противовирусные препараты, мидриатики (1% раствор гоматропина), ФТЛ. В тяжелых случаях проводят пересадку роговицы.

Среди аномалий роговицы особое место занимает кератоконус, при котором роговица имеет конусовидную форму (рис. 49). В начальной стадии диагностика затруднена, так как он сходен с астигматизмом. Отличным признаком является постоянное изменение осей. Для лечения используют контактную коррекцию, эксимерлазерное и хирургическое лечение.

Рис. 48. Весенний конъюнктивит Рис. 49. Кератоконус

Среди заболеваний склеры преобладают воспалительные процессы – склериты. Они возникают на фоне системных заболеваний (ревматизм, полиартрит и др.), аллергических проявлений, хронических инфекций (туберкулез).

Больные жалуются на покраснение глаза, умеренную болезненность. Процесс обычно двусторонний, носит хронический рецидивирующий (с обострениями) характер. При осмотре на склере отмечают один или несколько разлитых очагов красно-фиолетового цвета, возвышающихся над поверхностью.

Терапия включает лечение основного заболевания и местное лечение: противобактериальные средства, кортикостероиды и ФТЛ.

Воспалительные заболевания сосудистой оболочки – увеиты, наиболее частая патология. Воспаление переднего отдела сосудистой носит название передний увеит, или иридоциклит, заднего – задний увеит, или хориоидит. Редко может встречаться панувеит (иридоциклохориоидит).

По возникновению увеиты подразделяются на:

- первичные, которые развиваются на фоне общих заболеваний;

- вторичные – как осложнение глазных заболеваний (кератита, склерита,..)

По внедрению инфекционного агента увеиты бывают:

- экзогенные – возникают при проникающих ранениях, после операций;

- эндогенные – вызываются общими заболеваниями (грипп, туберкулез,..).

Иридоциклит начинается с ирита – воспаления радужки. В глазу возникают ломящие боли, появляется светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. При осмотре веки отечны, гиперемированы, инъекция конъюнктивы перикорнеальная, изменение радужки в цвете, помутнение влаги передней камеры, сужение зрачка, вялая его реакция на свет, склеивание экссудатом радужки по зрачковому краю с хрусталиком (появление задних синехий).

Несколько позже вовлекается в процесс цилиарное тело, и развивается иридоциклит. При этом усиливаются боли в глазу особенно по ночам, отмечается болезненность при дотрагивании в области цилиарного тела. Появляются преципитаты – отложения на задней поверхности роговицы в форме треугольника, сформирован-ные из клеточных элементов, плавающих в передней камере; снижается ВГД (внутриглазное давление), (рис. 50, рис. 51).

Рис. 50. Ирит. Рис. 51. Преципитаты:

слева – вертикальный разрез;

справа – преципитаты в проходящем свете

Лечение направлено на устранение инфекции (противобактериальные средства, кортикостероиды), предупреждение заращения зрачка (мидриатики), уменьшение боли (ФТЛ, анальгетики, сухое тепло).

Хориоидит характеризуется отсутствием болевого синдрома. Возникают жалобы, характерные для поражения заднего отдела глаза: вспышки и мерцания перед глазом (фотопсии), искажение рассматриваемых предметов (метаморфопсии), ухудшение сумеречного зрения (гемералопия).

Для диагностики необходим осмотр глазного дна. При офтальмоскопии видны очаги желтовато-серого цвета, различной формы и величины. Могут быть кровоизлияния.

Лечение включает общую терапию (направлена на основное заболевание), инъекции кортикостероидов, антибиотиков, ФТЛ.

К заболеваниям внутренней оболочки относятся заболева-ния сетчатки и зрительного нерва.

Заболевания сетчатки делятся на дистрофические, воспалительные, при общих заболеваниях, отслойку сетчатки, аномалии развития, опухоли.

Основные жалобы сводятся к снижению остроты зрения, метаморфопсии (искажение видимого пространства), изменению поля зрения и ухудшению темновой адаптации.

Большой процент патологии глазного дна дают сердечно-сосудистые заболевания, так как при них всегда отмечаются сосудистые изменения и, как результат, нарушения кровообращения.

Особую опасность представляют острая непроходимость центральной артерии сетчатки (ЦАС) и тромбоз центральной вены сетчатки (ЦВС).

Острая непроходимость ЦАС вызывается спазмом, тромбозом, эмболией центральной артерии сетчатки. Она встречается у людей, страдающих гипертонической болезнью, пороком сердца, эндокардитом, хроническими инфекционными заболеваниями, расстройствами нервной системы. В результате этих состояний может произойти внезапное прекращение тока крови в сетчатку, что приводит к ее отеку и, следовательно, нарушению прозрачности. Сохраняется прозрачность лишь в области центральной ямки.

Больной жалуется на резкое снижение остроты зрения при непроходимости ЦАС или выпадении участка поля зрения – при закупорке ветви ЦАС.

При офтальмоскопии сетчатка практически белого цвета. Артерий нет, постепенно исчезают вены. Характерен синдром «вишневой косточки» – темно-красная центральная ямка (рис. 52).

При данном заболевании требуется неотложная сосудорасширяющая терапия, так как от нее зависит исход заболевания: валидол, нитроглицерин под язык, эуфиллин и срочная госпитализация.

Прогноз обычно неблагоприятный, так как полностью зрительные функции не восстанавливаются. Частый исход – атрофия зрительного нерва.

Рис. 52. Эмболия центральной артерии сетчатки

Тромбоз ЦВС встречается у пожилых людей, страдающих гипертонической болезнью, атеросклерозом, при нарушении свертываемости крови. Больные, как правило, после сна жалуются на «багровую завесу» перед глазом, зрение резко снижено.

При офтальмоскопии глазное дно выглядит весьма характерно, напоминая картину «раздавленного помидора». ДЗН отечный красный, а вокруг него, как «языки пламени», кровоизлияния. Вены темные широкие извитые, многочисленные штрихообразные кровоизлияния на периферии сетчатки. При тромбозе одной из ветвей ЦВС аналогичная картина отмечается в соответствующем квадранте.

Необходима срочная госпитализация.

Прогноз тяжелый, так как практически у всех развивается атрофия зрительного нерва и у большинства – вторичная глаукома.

Отслойка сетчатки в зависимости от возникновения подразделяется на первичную и вторичную. Причинами первичной являются травмы, миопическая болезнь, в результате которых возникает разрыв сетчатки. Через него из стекловидного тела под сетчатку проникает жидкость и отслаивает ее в виде пузыря.

Причинами вторичной отслойки являются опухоли и хориоидиты, при которых не происходит разрыва, а отслойка образуется в результате патологического процесса.

В зависимости от локализации первичной отслойки сетчатки больные жалуются на снижение остроты зрения, метаморфопсии, фотопсии, выпадение поля зрения.

При офтальмоскопии видна отслоенная сетчатка в виде «волн» серого цвета, которые смещаются при движении глазного яблока. Сосуды становятся темными и как бы перегибаются через отслоенную зону.

Прогноз зависит от времени начала лечения, локализации и величины отслойки.

Сразу же после постановки диагноза больному назначают строгий постельный режим на спине с бинокулярной повязкой в течение 2-3 дней. В силу тяжести отслоенная сетчатка может самостоятельно прилегать на место. При свежих отслойках вокруг разрыва производят лазеркоагуляцию.

Старые отслойки лечат хирургическим путем. Принцип операций заключается в уменьшении объема глазного яблока, что приводит к сближению склеры и сосудистой оболочки с сетчаткой.

Среди заболеваний зрительного нерва ведущее место занимает атрофия зрительного нерва (ЗН), так как она является следствием многих заболеваний. Часто атрофия ЗН наблюдается при поражении центральной нервной системы (опухоли, травмы, воспаления), рассеянном склерозе, интоксикациях (табачной, алкогольной и др.). Она возникает при острой непроходимости ЦАС или артерий, питающих ДЗН, глаукоме, застойном ДЗН и др.

При обследовании отмечается снижение остроты зрения (от незначительной до резкой), изменение поля зрения (скотомы, гемианопсии, сужения) и нарушение цветовосприятия. При офтальмоскопии ДЗН белый с сероватым оттенком.

Лечение связано с основным заболеванием, а также направлено на улучшение циркуляции крови в сосудах, снабжающих ЗН (электростимуляция ЗН, ФТЛ, сосудорасширяющие препараты)

Заболевания хрусталика

Заболевания хрусталика отличаются от заболеваний других структур глаза, так как в нем нет ни сосудов, ни нервов. Его патология заключается в изменении формы, положения и помутнении.

Изменения положения хрусталика могут быть врожденными и приобретенными.

Врожденные смещения, или эктопии, всегда двухсторонние и связаны с недоразвитием цинновой связки.

К приобретенным изменениям положения относятся вывих и подвывих хрусталика, которые встречаются при тупой травме глаза.

При частичном разрыве цинновой связки возникает подвывих хрусталика. Для него характерно снижение остроты зрения различной степени. При осмотре отмечается дрожание радужки при движении глазных яблок, неравномерная глубина передней камеры, просматривается край хрусталика в области зрачка, а при офтальмоскопии – двойная картина глазного дна.

Лечение зависит от степени смещения хрусталика.

При полном разрыве цинновой связки наступает вывих хрусталика. Он приводит к перемещению последнего в переднюю камеру или в стекловидное тело.

При смещении хрусталика в переднюю камеру происходит резкое снижение остроты зрения. Хрусталик имеет вид масляной капли, которая заполняет всю камеру. Так как зрачок и угол передней камеры заблокированы, то нарушается отток внутриглазной жидкости, и развивается приступ вторичной глаукомы.

В подобной ситуации показано срочное извлечение хрусталика.

При вывихе хрусталика в стекловидное тело отмечается резкое снижение остроты зрения, которая восстанавливается при приставлении к глазу больших положительных сфер (Sph+10,0 +12,0 дптр). При осмотре хрусталика не видно, только отмечается его край при взгляде больного вниз. Обычно вывих хрусталика в стекловидное тело осложняется иридоциклитом и вторичной глаукомой.

Если иридоциклит не развивается, а явления вторичной глаукомы удается купировать путем консервативного лечения, можно обойтись без операции. В остальных случаях хрусталик удаляют.

Катаракта – любое помутнение хрусталика (частичное или полное), происходит в результате нарушения в нем обменных процессов при возрастных изменениях или заболеваниях.

По локализации различаются катаракты передне- и заднеполярные, веретенообразные, зонулярные, чашеобразные, ядерные, корковые и тотальные (рис. 53).

Рис. 53. Виды катаракт

1 – передняя и задняя полярные; 2 – передняя пирамидальная; 3 – веретенообразная; 4 – слоистая периферическая; 5 – зонулярная; 6 – задняя чашеобразная; 7 – ядерная;

8 – корковая; 9 – тотальная.

Классификация катаракт по происхождению

Первичные Вторичные

(катаракты в афакичных глазах)

Врожденные Приобретенные

(непрогрессирующие) (прогрессирующие)

Простые: Осложненные:

- возрастные, – при заболеваниях глаз,

- травматические, – при общих заболеваниях,

- лучевые – при профвредностях,

- при интоксикациях

Возрастная катаракта развивается в результате дистрофических процессов в хрусталике и по локализации может быть корковой (чаще всего), ядерной или смешанной.

При корковой катаракте первые признаки возникают в коре хрусталика у экватора, а центральная часть долго остается прозрачной. Это способствует сохранению относительно высокой остроты зрения длительное время. В клиническом течении различают четыре стадии: начальная, незрелая, зрелая и перезрелая.

При начальной катаракте больных беспокоят жалобы на снижение зрения, «летающих мушек», «туман» перед глазами. Острота зрения находится в пределах 0,1-1,0. При исследовании в проходящем свете катаракта просматривается в виде черных «спиц» от экватора к центру на фоне красного свечения зрачка. Глазное дно доступно офтальмоскопии. Эта стадия может длиться от 2-3 лет до нескольких десятилетий.

На стадии незрелой, или набухающей, катаракты у больного резко снижается острота зрения, так как процесс захватывает всю кору (0,09-0,005). В результате оводнения хрусталика увеличивается его объем, что приводит к миопизации глаза. При боковом освещении хрусталик имеет серо-белый цвет и отмечается «полулунная» тень. В проходящем свете – рефлекс глазного дна неравномерно тусклый. Набухание хрусталика приводит к уменьшению глубины передней камеры. Если угол передней камеры блокируется, то повышается ВГД, развивается приступ вторичной глаукомы. Глазное дно не офтальмоскопируется. Эта стадия может длиться неопределенно долго.

При зрелой катаракте предметное зрение полностью исчезает, определяется лишь светоощущение с правильной проекцией (VIS=1/¥Pr.certa.). Рефлекс глазного дна серый. При боковом освещении – весь хрусталик бело-серый.

Стадия перезрелой катаракты делится на несколько этапов: фаза молочной катаракты, фазы морганиевой катаракты и полное рассасывание, в результате которых от хрусталика остается только одна капсула. Четвертая стадия практически не встречается.

В процессе созревания катаракты могут возникнуть следующие осложнения:

- вторичная глаукома (факогенная) – обусловлена патологическим состоянием хрусталика в стадии незрелой и перезрелой катаракты;

- факотоксический иридоциклит – обусловлен токсико-аллергическим действием продуктов распада хрусталика.

Лечение катаракт подразделяется на консервативное и оперативное.

Консервативное назначается для предупреждения прогрес-сирования катаракты, что целесообразно на первой стадии. Оно включает витамины в каплях (комплекса В, С, Р и др.), комбинированные препараты (сенкаталин, катахром, квинакс, витайодурол и др.) и препараты, влияющие на обменные процессы в глазу (4% р-р тауфона).

Оперативное лечение заключается в удалении мутного хрусталика хирургическим путем (экстрация катаракты) и факоэмульсификация. Экстракция катаракты может проводиться двумя способами: интракапсулярным – извлечение хрусталика в капсуле и экстракапсулярным – удаление передней капсулы, ядра и хрусталиковых масс при сохранении задней капсулы.

Обычно оперативное лечение проводят на стадии незрелой, зрелой или перезрелой катаракты и при осложнениях. Начальную катаракту иногда оперируют по социальным показаниям (например, профнесоответствии).

Глаукома

Глаукома – это заболевание глаз, которое характеризуется:

- постоянным или периодическим повышением ВГД;

- развитием атрофии зрительного нерва (глаукоматозной экскавации ДЗН);

- возникновением типичных дефектов поля зрения.

При повышении ВГД страдает кровоснабжение оболочек глаза, особенно резко внутриглазной части зрительного нерва. В результате этого развивается атрофия его нервных волокон. Клинически это проявляется побледнением ДЗН и образованием углубления – глаукоматозной экскавации (0,8 и более) (рис. 54). Это в свою очередь приводит к возникновению типичных дефектов зрения: снижению остроты зрения, появлению парацентральных скотом, увеличению слепого пятна, сужению поля зрения (особенно с носовой стороны).

Рис. 54. Глаукоматозная экскавация зрительного нерва

Различают три основных типа глаукомы:

- врожденную – вследствие аномалий развития дренажной системы,

- первичную, как результат изменения угла передней камеры (УПК),

- вторичную, как симптом глазных заболеваний.

Наиболее часто встречается первичная глаукома. В зависимости от состояния УПК она подразделяется на открытоугольную, закрытоугольную и смешанную.

Открытоугольная глаукома является следствием дистрофических изменений в дренажной системе глаза, что приводит к нарушению оттока внутриглазной жидкости через УПК. Она отличается незаметным хроническим течением на фоне умеренно повышенного ВГД. Поэтому часто выявляется случайно при осмотрах. При гониоскопии УПК открыт.

Глаукоматозная экскавация зрительного нерва и заметные изменения поля зрения появляются после начала заболевания.

Закрытоугольная глаукома возникает в результате блокады УПК корнем радужки, обусловленной функциональным блоком зрачка. Это связано с плотным прилеганием хрусталика к радужке в результате анатомических особенностей глаза: крупный хрусталик, мелкая передняя камера, узкий зрачок у пожилых людей.

Эта форма глаукомы характеризуется приступообразным течением и начинается с острого или подострого приступа.

Смешанная глаукома является сочетанием признаков, типичных для двух предыдущих форм.

В развитии глаукомы можно выделить четыре стадии: начальная, развитая, далеко зашедшая и терминальная. Стадия зависит от состояния зрительных функций и ДЗН.

Для начальной, или I стадии, характерно расширение экскавации ДЗН до 0,8, увеличение слепого пятна и парацентральных скотом, незначительное сужение поля зрения с носовой стороны.

При развитой, или II стадии, отмечается краевая экскавация ДЗН и стойкое сужение поля зрения с носовой стороны до 15^о от точки фиксации.

Далеко зашедшая, или III стадия, характеризуется стойким концентрическим сужением поля зрения менее 15⁰ от точки фиксации или сохранением отдельных участков поля зрения.

При терминальной, или IV стадии, наступает утрата предметного зрения – наличие светоощущения с неправильной проекцией (VIS=1/¥ pr/incerta) или полная слепота (VIS=0).

Острый приступ глаукомы

Острый приступ возникает при закрытоугольной глаукоме в результате блокирования хрусталиком зрачка. При этом нарушается отток внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, что приводит к повышению ВГД в задней камере. Следствием этого является выдавливание радужки кпереди («бомбаж») и закрытие корнем радужки УПК. Отток через дренажную систему глаза становится невозможным, и ВГД повышается.

Острые приступы глаукомы возникают обычно под влиянием стрессовых состояний, физических перенапряжений, при медикаментозном расширении зрачка.

Во время приступа больной жалуется на резкие боли в глазу, иррадиирующие в висок и соответствующую половину головы, затуманивание зрения и появление радужных кругов при взгляде на источник света.

При осмотре отмечается застойная инъекция сосудов глазного яблока, отек роговицы, мелкая передняя камера, широкий зрачок овальной формы. При офтальмоскопии глазное дно из-за отека роговицы просматривается в тумане. Подъем ВГД может быть до 50-60 мм.рт.ст и выше. При гониоскопии УПК закрыт.

Лечение необходимо проводить сразу же, как только установлен диагноз. Местно проводят инстилляции миотиков (1% р-р пилокарпина в течение первого часа – каждые 15 минут, II-III час – каждые 30 минут, IV-V час – 1 раз в час). Внутрь – мочегонные (диакарб, лазикс), анальгетики. К отвлекающей терапии относятся горячие ножные ванны. Во всех случаях необходима госпитализация для хирургического или лазерного лечения.

Лечение глаукомы

Консервативное лечение глаукомы складывается из гипотензивной терапии, то есть снижения ВГД (1% р-р пилокарпина, 0,25%-0,5% р-ры арутимола, тимолола, оптимола,…) и медикаментозного лечения, направленного на улучшение кровообращения и обменных процессов в тканях глаза (сосудорасширяющие препараты, ангиопротекторы, витамины).

Хирургическое и лазерное лечение подразделяется на несколько методов.

Иридэктомия – иссечение участка радужки, в результате чего устраняются последствия зрачкового блока.

Операции на склеральном синусе и трабекуле: синусотомия – вскрытие наружной стенки шлеммова канала, трабекулотомия – разрез внутренней стенки шлеммова канала, синусотрабекулоэктомия – иссечение участка трабекулы и синуса.

Фистулизирующие операции – создание новых путей оттока из передней камеры глаза в подконъюнктивальное пространство.

Глава 2. Повреждения органа зрения

Травмы занимают первое место в инвалидности по зрению. В половине случаев отмечается бытовой травматизм.

По характеру повреждающего агента травмы подразделяются на механические (контузии, ранения, комбинированные), термические (ожоги, отморожения), химические, лучевые, радиационные.

По тяжести поражения травмы делятся на легкие, средние и тяжелые.

Контузии

Контузии, или тупые травмы глаз, могут быть нанесены разнообразными предметами или при ударе о них.

Контузии вспомогательного аппарата глаза включают повреждения век, слезных органов, конъюнктивы, глазодвигательных мышц, глазницы.

Повреждения в переднем отделе хорошо видны и легко диагностируются. Изменения вспомогательного аппарата, располо-женного в заднем отделе проявляются в виде экзофтальма (выпячивание глазного яблока) или энофтальма (западения глазного яблока).

Эрозия роговицы – поражение эпителия роговицы, наиболее частая патология. Больные жалуются на рези в глазу, слезотечение, снижение остроты зрения. При боковом освещении эрозия имеет вид «царапины». Часто наступает инфицирование.

Лечение сводится к частому закапыванию 20% р-р альбуцида и противобактериальных средств: 0,25% р-р левомицетина, тетрациклиновая мазь – для профилактики воспаления.

Контузии глазного яблока сопровождаются кровоизлияниями в различные оболочки и ткани.

Гематома - кровоизлияние под кожу и конъюнктиву. Если они возникли сразу после травмирования, то рекомендуется приложить холод. Появление гематом в отдаленные сроки одновременно на двух глазах – «симптом очков», свидетельствует о переломе основания черепа. Необходима консультация невропатолога и хирурга.

Гифема – кровоизлияние в переднюю камеру, представляющее собой красную жидкость с четким горизонтальным уровнем. Обычно возникает при разрыве тканей в области зрачка или УПК.

Гемофтальм – кровоизлияние в стекловидное тело. Возникает при разрывах сосудистой оболочки. Снижение зрительных функций зависит от величины кровоизлияния: от небольшого снижения зрения и скотом до полной слепоты.

Если гемофтальм тотальный, то при осмотре в проходящем свете рефлекса с глазного дна нет. При биомикроскопии за хрусталиком просматривается бурое образование. Необходима срочная госпитализация.

Поражение хрусталика может быть в виде травматической катаракты, подвывиха и вывиха хрусталика.

Разрыв склеры характеризуется наличием раны и выпадением темной ткани (сосудистой), снижением ВГД.

Иридодиализ – отрыв или разрыв радужки.

При всех этих состояниях необходимо хирургическое лечение.

Отслойка сетчатки – одно из самых тяжелых проявлений контузии.

Ранения глаза

Ранения глаза подразделяются на:

- проникающие (ранящий объект пробивает оболочки только один раз);

- сквозные – имеются входное и выходное отверстия;

- разрушения глазного яблока.

Любые ранения являются тяжелыми повреждениями глаза. Опасность их обусловлена тем, что они всегда инфицированы и, следовательно, развивается инфекционный процесс. Кроме того, имеют значение физико-химические свойства ранящего предмета, так как они могут вступать в реакции с тканями глаза, вызывая вторичные процессы.

К абсолютным признакам проникающего ранения относятся:

- наличие раны в роговице или склере;

- выпадение внутренних структур глаза (радужка, цилиарное тело, хориоидея, стекловидное тело и др.);

- наличие инородного тела в полости глаза.

К относительным признакам проникающего ранения относятся:

- гипотония вследствие истечения внутриглазной жидкости из раны;

- измельчение передней камеры при проникновении через роговицу или углубление (при проникновении через склеру);

- наличие дефектов в радужке и хрусталике;

- кровоизлияния;

- отслойка сетчатки.

Первая помощь при проникающих ранениях заключается в следующем:

- инстилляция обезболивающих капель (0,5% р-р дикаина);

- очистка тканей, окружающих рану;

- инстилляция противобактериальных капель (20% р-р альбуцида и 0,25% р-р левомицетина);

- бинокулярная повязка;

- введение подкожно столбнячного анатоксина;

- срочная госпитализация.

В зависимости от протекания раневого процесса ранения подразделяются на неосложненные и осложненные, которые сопровождаются иридоциклитом, панофтальмитом (гнойное воспаление всех структур глаза), симпатической офтальмией (вялотекущий негнойный иридоциклит на здоровом глазу), металлозом (заболевание, обусловленное свойствами попавшего в глаз металла).

Инородное тело роговицы и конъюнктивы

При попадании инородных тел на роговицу или конъюнктиву больные жалуются на внезапно возникшую боль в глазу режущего характера и слезотечение.

Необходимо тщательно осмотреть глаз при хорошем освещении (метод фокального освещения и биомикроскопия).

При обнаружении инородного тела конъюнктивы его надо снять влажным банничком (палочкой с накрученной ваткой) в направлении к носу. Анестезировать глаз при этом не надо, так как контролем правильности удаления послужит исчезновение острой рези в глазу. После этого в глаз инстиллируют 20% р-р альбуцида, 0,25% р-р левомицетина и закладывают тетрациклиновую или эритромициновую мазь.

Если обнаружено инородное тело роговицы, то необходимо обезболить глаз 0,25% раствором дикаина. Поверхностные, неплотно фиксированные инородные тела удаляют влажным банничком. Если банничком убрать его не удастся, направить больного к окулисту, где инородное тело будет удалено копьевидным ножом или инъекционной иглой.

После удаления во всех случаях необходима противобакте-риальная терапия (частое закапывание р-ра альбуцида и противобактериальных капель, закладывание мази с антибиотиками).

Ожоги глаз

Все ожоги можно разделить на химические (кислотные и щелочные), термические и вызванные лучистой энергией (сварочные работы). В половине случаев ожоги бывают двухсторонние.

По тяжести процесса различают четыре степени. Для I степени характерны гиперемия кожи и конъюнктивы, поверхностные эрозии роговицы. При II степени отмечаются пузыри на коже, тусклая конъюнктива с серым оттенком. На роговице возникают значительные помутнения, она становится шероховатой и теряет чувствительность. При III степени роговица выглядит мутной и приобретает вид «матового стекла». IV степень характеризуется глубоким некрозом конъюнктивы и роговицы, которая приобретает «фарфоровый оттенок».

При неосложненном течении ожогов глаза I и II степеней практически полностью восстанавливаются зрительные функции и отсутствуют структурные изменения. В результате ожогов III-IV степеней остается стойкое помутнение в виде пятна или бельма.

Наиболее тяжело протекают щелочные ожоги, которые вызывают глубокий некроз. Поэтому процесс лечения длится очень долго (до нескольких месяцев).

Первая помощь должна быть оказана немедленно.

При химических ожогах:

- инстилляция обезболивающих капель (0,25% раствор дикаина);

- обильное промывание конъюнктивальной полости в течение 20 минут нейтрализующим раствором с обязательным выворотом верхнего века. При кислотных ожогах используют 2% раствор соды (1 чайная ложка на стакан воды), при щелочных – 2% раствор борной кислоты (1 чайная ложка на стакан воды). Для промывания лучше использовать резиновый баллончик, шприц без иглы, пипетку;

- при ожогах известью или марганцовкой прежде, чем приступить к промыванию, необходимо тщательно удалить кусочки вещества из конъюнктивальных сводов;

- после промывания в глаз инстиллировать противобакте-риальные капли (альбуцид, левомицетиновые капли);

- направить на консультацию к офтальмологу.

При термических ожогах первая медицинская помощь аналогична оказанию при химических, только без промывания глаза. После этого больным с ожогами I степени обязательна консультация врача, а при II-IV степени – срочная госпитализация.

Ожоги, вызванные лучистой энергией, тоже не требуют промывания глаз. Первая помощь заключается в обезболивании (0,25% р-р дикаина) и инстилляции противобактериальных капель. На веки можно накладывать холодные примочки. При возобновлении болей – закапывание раствора новокаина. Обязательна консультация офтальмолога.

Глава 3. Патология глазодвигательного аппарата

Гетерофория

Гетерофория, или скрытое косоглазие, возникает в результате незначительного мышечного дисбаланса в тонусе глазодвигательных мышц. Она выражается в отклонении одного из глаз в период, когда человек не фиксирует какой-либо объект. Для гетерофории характерно наличие бинокулярного зрения и выявляется она лишь в тех случаях, когда мы преднамеренно или случайно нарушаем бинокулярную фиксацию. Гетерофория присуща большинству людей, в то время как ортофория – состояние идеального мышечного равновесия встречается редко.

В зависимости от направления отклонения глаз – гетерофория подразделяется на:

- экзофорию – отклонение к виску,

- эзофорию – к носу,

- гиперфорию – кверху,

- гипофорию – книзу.

Эти отклонения компенсируются усилением тонуса мышц – антагонистов, поэтому бинокулярное зрение не страдает.

Малые углы скрытого косоглазия до 3-4^о не снижают зрительной работоспособности человека. А так как гетерофория исправляется актом бинокулярного зрения, то в лечении она не нуждается.

При увеличении угла отклонения до 7^о и более могут возникнуть зрительные нарушения.

К симптомам декомпенсированной геторофории относятся боли в области орбит и лба, головокружение, прыгание букв. Характерным является исчезновение жалоб при закрытии одного глаза.

В данной ситуации встает вопрос о призматической коррекции.

Условно можно принять следующие границы нормы, при которых декомпенсация практически не возникает:

- гипер- и гипофория – 1,0 пр.дптр,

- эзофория – до 3,0 пр.дптр,

- экзофория – до 6,0 пр.дптр.

Методы исследование гетерофории основаны на принципе выключения одного глаза из акта бинокулярного зрения.

Самым простым является метод определения установочных движений, или «Cover-test». Пациента просят пристально смотреть на какой-либо отдаленный предмет. Исследователь попеременно прикрывает ему рукой то правый, то левый глаз и определяет, остался ли он в первичном положении или совершил так называемое установочное движение. В случае гетерофории при открывании каждого глаза возникает медленное движение только этого глаза. Направление этого движения всегда противоположно виду гетерофории. Например, установочное движение кнутри свидетельствует об экзофории, кнаружи об эзофории и т.д.

Аналогично исследуют гетерофорию для близи (рис. 55).

Рис. 55. Исследование гетерофории

1 – бификсация точки «0»; 2 и 3 – экзо- и эзофория, выявившиеся после установки перед правым глаза экрана

Более точным является исследование с цилиндром Мэддокса. Пациенту предлагают фиксировать двумя глазами точечный источник света, находящий на удалении 5 м или 33 см (оценка для дали и близи). В гнездо пробной оправы перед правым глазом вставляют цилиндр Мэддокса осью горизонтально (для определения горизонтальной фории). Пациент начинает воспринимать два объекта: белую светящуюся точку и красную вертикальную линию, которая при ортофории проходит через центр точки, экзофории – смещена влево, эзофории – вправо (рис. 56).

Рис. 56. Определение гетерофории с помощью Мэддокс-цилиндра при ориентировке его по горизонтали и вертикали (1).

Фиксируется точечный источник света (2). Тестовые фигуры воспринимаются испытуемым различно, в зависимости от мышечного баланса; 3 – ортофория;

4 и 5 – эзо- и экзофория (цилиндр установлен перед правым глазом осью горизонтально); 6 и 7 – гипер- и гипофория (ось цилиндра вертикальна)

Далее при помощи призменного компенсатора или призм, установленными перед левым глазом, определяют величину гетерофории. Основание призмы должно быть расположено в противоположную от отклонения глаза сторону (при экзофории -–к носу, при эзофории – к виску). Увеличение призм проводится до того момента, пока красная линия не пересечет светящуюся точку. Величина призмы укажет на степень гетерофории.

После определения горизонтальной фории определяют вертикальную аналогичным образом, для чего цилиндр Мэддокса устанавливают осью вертикально. Пересечение красной линии светящейся точки укажет на ортофорию, смещение вверх – на гипофорию, вниз – на гиперфорию. После этого определяют ее степень.

Фузионные резервы

Фузионная конвергенция играет главную роль в акте бинокулярного зрения, так как благодаря ей два изображения устойчиво удерживаются на корреспондирующих точках. Ослабление ее приводит к снижению зрительной работоспособности, особенно на близком расстоянии, так как при этом требуется больше, чем обычно нервно-мышечного напряжения. О состоянии фузии судят по величине положительного и отрицательного фузионных резервов.

Величина, на которую можно повернуть зрительную линию кнутри без нарушения фузии, называется положительным фузионным резервом, или резервом конвергенции. Величина, на которую можно повернуть ее кнаружи – отрицательным фузионным резервом, или резервом дивергенции.

У молодых людей в норме резерв конвергенции равен – 20°-25°, а резерв дивергенции – 3°-5°.

Исследование фузионных резервов можно проводить с помощью призменных компенсаторов, набора призм или синоптофора.

Пациенту в пробную оправу устанавливают два призменных компенсатора, ручки, которых должны быть ориентированы вертикально. При отсутствии призменных компенсаторов пользуются призмами из набора пробных очковых линз. Далее пациента просят фиксировать объект (черная метка на белом листе), расположенный от него на расстоянии 33 см. Постепенно усиливают действие призм основанием к виску до момента, когда тест начнет раздваиваться. Суммарная сила призм, выраженная в пр.дптр., укажет величину положительного фузионного резерва (рис. 57).

Рис. 57. Определение положительного (а) и отрицательного (б) фузионных резервов с помощью «приводящих» и «отводящих» призм

0 – фиксируемая метка; f и f₁ – центральные ямки сетчаток; 0’ и 0” – изображения фиксируемой метки, смещенные призмами соответственно кнаружи и кнутри от центральных ямок сетчаток. Стрелками показано направление фузионных

движений глазных яблок

Аналогично находят величину отрицательного фузионного резерва, только теперь усиливают действие призм основанием к носу. Суммарная сила призм укажет величину отрицательного фузионного резерва.

Определение фузионных резервов для дали проводится по описанной выше методике, только объект фиксации (светящаяся точка) должен находиться на расстоянии 5 м от пациента.

Косоглазие

Явное косоглазие, или гетеротропия, характеризуется постоянным отклонением одного из глаз от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения.

Оно подразделяется на содружественное и паралитическое.

Содружественное косоглазие возникает обычно в детском возрасте. Для него характерно сохранение полного объема движений глазных яблок, равенство первичного угла косоглазия (т.е. отклонение косящего глаза) и вторичного (т.е. здорового), отсутствие двоения и нарушение бинокулярного зрения.

Отсутствие двоения объясняется возникновением функциональной скотомы, или скотомы торможения, т.е. участка выпадения в поле зрения косящего глаза в условиях, когда пациент смотрит двумя глазами. Если же закрыть здоровый глаз, то скотома в косящем глазу сразу же исчезнет, что свидетельствует о ее корковом характере.

В зависимости от направления отклонения глаза различают сходящееся косоглазие – эзотропию, расходящееся – экзотропию, с отклонением кверху – гипертропию и книзу – гипотропию.

Если от общей точки фиксации отклоняется один и тот же глаз, то это одностороннее, или монолатеральное косоглазие. Оно бывает в тех случаях, когда острота зрения в отклоненном глазу низкая. При альтернирующем косоглазии наблюдается попеременное отклонение то одного, то другого глаза. Острота зрения каждого глаза при этом обычно достаточно высокая.

Также содружественное косоглазие принято подразделять на аккомодационное, частично аккомодационное и неаккомодационное.

Аккомодационное косоглазие встречается у 25-40% всех косящих детей и обычно появляется после 2-3 лет. Оно обусловлено нарушением нормальных соотношений между аккомодацией и конвергенцией. При наличии у ребенка несоответствующей возрасту рефракции изменяются условия для аккомодации: при высокой гиперметропии аккомодация становится чрезмерной, при миопии –недостаточной. Создаются неудобства для совместной работы глаз, бинокулярное зрение затрудняется, и изображение одного из глаз подавляется сознанием, развивается скотома торможения или функциональная скотома.

Естественно подавляется изображение, поступающее от глаза с более низкой остротой зрения, (т.е. в котором более высокая степень аметропии). Вначале этот глаз отклоняется периодически, затем косоглазие становится постоянным. В таких случаях оно бывает монолатеральным. Постепенно острота зрения на косящем глазу еще больше снижается, развивается амблиопия от неупотребления, или дисбинокулярная.

Амблиопия – снижение остроты зрения без видимых органических причин, является не только следствием, но может быть и причиной косоглазия. Это происходит в тех случаях, когда один глаз имеет такую низкую остроту зрения (обычно ниже 0,3), что невозможно слияние изображений двух глаз. По происхождению такая амблиопия может быть рефракционной (при несоответствии возрасту аметропии), анизометропической и обскурационной (при помутнении прозрачных сред глаза).

При равной или почти равной степени аметропии и одинаковой остроте зрения обычно возникает альтернирующее косоглазие, при котором кора головного мозга попеременно подавляет изображение то одного, то другого глаза, и амблиопия, как правило, не развивается.

Неаккомодационное косоглазие развивается обычно в течение первого года жизни. Его следует рассматривать как один из симптомов детского церебрального паралича, и в основе его лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной или родовой травмой.

Частично аккомодационное косоглазие занимает промежуточное состояние между двумя описанными выше видами. Оно связано как с необычными условиями аккомодации, так и с парезами мышц.

Таким образом, причинами содружественного косоглазия могут быть врожденные и приобретенные заболевания ЦНС, аметропии, анизометропия.

Величина отклонения глаза, то есть угол косоглазия выражается в градусах и определяется различными способами.

Наиболее простым из них является способ Гиршберга. Заключается он в том, что пациента просят фиксировать взглядом офтальмоскоп. Пучок света, отражающийся от него на роговице не косящего глаза, совпадет с центром зрачка. Во втором глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при ширине зрачка 3 мм роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15^о, между краем зрачка и лимбом – 25-30^о, на лимбе – 45^о, за лимбом 60^о и более (рис. 58).

Более точно угол косоглазия можно определить на синоптофоре. Для этого используют объекты на совмещение, то есть не имеющие общих элементов («яйцо и цыпленок», «окружность и звезда», «гараж и автомобиль»). Для определения субъективного угла косоглазия, оптические головки устанавливают в положение «0» на дуговой шкале и начинают перемещать одну из них по дуге до тех пор, пока объекты не совместятся (т.е. например, «цыпленок» не окажется в «яйце»). Количество делений укажет на угол косоглазия.

Рис. 58. Определение угла косоглазия по методу Гиршберга (схема)

Для определения объективного угла косоглазия тоже пользуются объектами на совмещение. Установив оптические головки на межзрачковое расстояние, их перемещают до тех пор, пока световые рефлексы не совпадут с центрами зрачков пациента. Затем попеременно включают то правый, то левый объекты и наблюдают за движением глаз пациентов.

Если отмечаются установочные движения, то медленно перемещают оптические головки до тех пор, пока не прекратятся установочные движения. По шкале смотрят величину угла косоглазия.

Лечение при содружественном косоглазии включает лечение амблиопии, устранение угла косоглазия и восстановление способности к фузии и бинокулярного зрения. Обычно оно длительное, около 2-3 лет.

Начинается лечение с коррекции аметропии. Очки выписываются для постоянного ношения детям уже с 9-10 месяцев. Под влиянием коррекции исчезает аккомодационное косоглазие и уменьшается частично аккомодационное, а также не развивается рефракционная амблиопия.

Параллельно с коррекцией аметропии при монокулярном косоглазии проводят плеоптическое лечение (лечение амблиопии). Его задача поднять остроту зрения амблиопичного глаза, которая допускает возможность бинокулярного зрения (то есть выше 0,3).

Одним из способов является прямая окклюзия, то есть выключение из акта зрения лучше видящего глаза. Ее проводят в течении многих месяцев. У детей старше 5-6 лет прямую окклюзию не применяют.

Другим способом является пенализация («штрафование»). Суть методики заключается в том, что с помощью очковых стекол создают искусственную анизометропию для того, чтобы лучше видящий глаз в этих очках мог видеть только на определенном расстоянии. Существуют различные способы пенализации: для дали, для близи, альтернирующая, тотальная.

Для устранения эксцентричной (не центральной) фиксации и восстановления фовеальной фиксации амблиопичного глаза используют и другие более активные методы: светостимуляцию и лазерстимуляцию макулярной области, электростимуляцию сетчатки и зрительного нерва.

Когда острота зрения амблиопичного глаза поднялась до 0,4 и достигнуто параллельное положение зрительных линий, подключают ортоптическое лечение – это ряд мероприятий, направленных на развитие фузии, восстановление и укрепление бинокулярного зрения. Для этого проводят занятия на синоптофоре, стереоскопе, ФБУ (функциональное биоуправление).

Если на фоне ношения очков после комплекса плеоптоортоптических упражнений косоглазие не ликвидируется, прибегают к оперативному вмешательству. Оно заключается или в ослаблении действия сильной мышцы (той, в сторону которой отклонен глаз), или в усилении действия слабой, то есть противоположной мышцы. Во многих случаях прибегают к комбинированным операциям.

Послеоперационное лечение направлено на восстановление и укрепление бинокулярного зрения.

Призмы назначают при небольших (до 10°) углах косоглазия особенно после операций на глазодвигательных мышцах. Призматическая коррекция может быть назначена только в том случае, если при исследовании на синоптофоре выявляется бифовеальное слияние. Критерием лечебного действия призм служат показатели исследования не цветотесте. Если в течении 3-х месяцев ношение призм не приводит к бинокулярному зрению, то их обычно отменяют. Если бинокулярное зрение появляется, то ступенчато уменьшают общую силу призм.

После того, как достигнуто правильное положение глаз (консервативным или хирургическим путем), используют способ диплоптики. Суть его состоит в создании диплопии путем приставления к глазам призм. Диплопия служит стимулом для фузии, двоение преодолевается, тем самым восстанавливается бификсация.

Во многих случаях косоглазие можно предупредить. Профилактика его зависит от своевременности офтальмологических осмотров детей, назначения и ношения очков, в нормализации гигиенических условий занятий.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, и оно может возникнуть в результате патологических процессов, поражающих сами мышцы, нервы или головной мозг (кровоизлияния, опухоли, травмы, интоксикации, эндокринные заболевания).

Оно характеризуется отсутствием или ограничением подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы, неравенством первичного и вторичного углов косоглазия, наличием диплопии.

Величина первичного отклонения глаза меньше вторичного, так как при попытке фиксации предмета усиленный импульс поступает как к пораженной мышце косящего глаза, так и к синергисту здорового глаза, вызывая более сильное отклонение последнего. Первичный угол косоглазия не постоянен и увеличивается при взгляде в сторону пораженной мышцы. В том же направлении оказывается повернутой и голова больного.

Диплопия возникает в результате попадания изображений на диспорантные точки сетчаток обоих глаз и усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы.

Лечение паралитического косоглазия должно быть комплексным и направлено, прежде всего, на устранение причины, вызвавшей поражение мышцы или нерва (лечение у невропатолога, эндокринолога, нейрохирурга).

Для компенсации диплопии назначают призматические очки.

Глава 4. Изменения аккомодации

К патологии аккомодации можно отнести парез, паралич, спазм, привычно избыточное напряжение аккомодации и аккомодационную астенопию.

Парез или паралич аккомодации – это такое состояние, при котором цилиарная мышца не может сокращаться, и хрусталик все время остается плоским. Ближайшая точка ясного видения отодвигается от глаза.

Причинами являются воспалительные заболевания, опухоли головного мозга и глазного яблока, отравления, воздействие мидриатиков. Пациентов беспокоит широкий зрачок. Гиперметропы страдают больше, т.к. им требуется аккомодация при взгляде на любое расстояние. Миопы – меньше, т.к. они в аккомодации практически не нуждаются

Лечение заключается в лечении основного заболевания и инстилляциях 1% раствора поликарпина.

Аккомодативная астенопия – зрительное утомление, возникающее в результате перегрузки аккомодационного аппарата. Обычно это бывает при некоррегированных гиперметропии, астигматизме, анизометропии на фоне общего ослабления организма, длительной зрительной работе, при работе в условиях плохой освещенности. Пациентов беспокоит быстрая утомляемость глаз при зрительной работе, ухудшение зрения, боли в глазных яблоках.

Лечение заключается в правильной коррекции аметропии и занятиях гимнастикой для глаз.

Спазм аккомодации – состояние аккомодационного аппарата, при котором цилиарная мышца сокращена и не может расслабиться. Рефракция глаза резко усиливается. Спазм аккомодации отражает остро развившееся у пациента клиническое состояние под влиянием тех или иных причин, например: инстилляции миотиков, предшествующий стресс, неврологическое заболевание. Может встречаться у молодых людей с любой рефракцией. При исследовании отмечается миопия 5,0-10,0 дптр, степень которой постоянно изменяется. После циклоплегии определяется более слабая рефракция (эмметропия, гиперметропия)

Привычно избыточное напряжение аккомодации (ПИНА) встречается в возрасте до 25-30 лет у людей с миопией, эмметропией и гиперметропией до 1,0-1,5 дптр. Оно всегда проявляется постепенно нарастающим усилением клинической рефракции. ПИНА связано с искаженным стереотипом зрительной работы на близком расстоянии.

При исследовании отмечается приближение к глазу дальнейшей точки ясного видения, сокращение области и объема аккомодации, снижение остроты зрения. Ближайшая точка ясного видения или отодвигается от глаза или остается на месте.

Для диагностики привычно-избыточного напряжения аккомода-ции проводят циклоплегию.

Длительная циклоплегия проводится 1% раствором атропина (у детей 0,1-1,0% в зависимости от возраста) по 2 капли 2 раза в день.

Перед инстилляциями определяют клиническую рефракцию объективным методом. На четвертый день закапывания атропина вновь проверяют рефракцию. Циклоплегия проводится до тех пор, пока повторная рефрактометрия с предыдущей не дадут одинаковых результатов.

Недостатком данного метода является длительный парез цилиарной мышцы и сохранение широкого зрачка.

В тех случаях, когда это невозможно, пользуются дробной циклоплегией. После определения рефракции проводят двухкратное закапывание мидриатика кратковременного действия (0,25% р-р скополамина, 1% мидриацила,…) с интервалом в 10 минут. Повторное исследование клинической рефракции проводят через 30 минут.

Лечение ПИНА состоит в рациональной коррекции аметропии в сочетании с общеукрепляющим лечением и воздействии на аккомодационный аппарат с помощью физических и медикаментозных средств.

К физическим средствам относятся дозированные упражнения на цилиарную мышцу с помощью сменных линз, занятия на аккомодотренере и гимнастика для глаз.

К физиотерапевтическим методам лечения относятся Электростимуляция и лазерстимуляция области цилиарной мышцы, электрофорез и фонофорез со спазмолитическими смесями. Проводят курсы рефлексотерапии и мануальной терапии.

Медикаментозное лечение заключается в инстилляциях 1% раствора мезатона на ночь через день (курс 1 месяц).

Пресбиопия – возрастное ослабление аккомодации. Она связана с возрастными изменениями хрусталика, его уплотнение и постепенной потерей эластических свойств. В результате этого объем аккомодации уменьшается и ближайшая точка ясного видения отодвигается от глаза.

Возраст	Положение ближайшей точки ясного видения, см	Объем аккомодации, дптр
10 лет	7	12,0-14,0
20 лет	10	9,0-13,0
30 лет	15	6,0-10,0
40 лет	22	3,0-8,0
50 лет	40	1,0-3,0
60 лет	200	0,5-1,5

Пресбиопия проявляется ухудшением зрения на близком расстоянии. Пациенты вынуждены отодвигать текст дальше от глаз и выполнять работу при ярком освещении.

Это состояние обычно развивается после 40 лет.

При появлении жалоб пациентам назначают коррекцию для близи.

Глава 5. Миопия

В настоящее время миопия широко распространена во всех развитых государствах мира. Сейчас ее стали рассматривать как проблему, прежде всего гигиеническую.

К причинам развития миопии относятся: наследственность, удлинение ПЗО глаза, первичная слабость аккомодации, ослабление склеры, длительная работа на близком расстоянии, природно-географический фактор.

Наследственность проявляется при формировании оптических и анатомических элементов рефракции. Наибольшее ее влияние на длину глаза.

Миопия всегда сопровождается увеличением передне-задней оси глаза. Но при одной и той же степени близорукости длина глаза может быть различной. Это означает, что при формировании миопии действует компенсаторный механизм: удлинение глаза сопровождается ослаблением оптической силы хрусталика. При прогрессировании этот механизм исчерпывает себя. Таким образом, для миопического глаза характерна форма вытянутого эллипсоида.

Эмметропический глаз становится миопическим не потому, что он аккомодирует, а потому, что ему трудно длительно аккомодировать.

При ослабленной аккомодации глаз может удлиниться настолько, чтобы в условиях напряженной зрительной работы на близком расстоянии вообще избавить цилиарную мышцу от непосильной деятельности. С увеличением степени близорукости наблюдается еще большее ослабление аккомодации.

Слабость цилиарной мышцы обусловлена недостатком ее кровообращения. А увеличение ПЗО глаза сопровождается еще большим ухудшением местной гемодинамики, что приводит еще большему ослаблению аккомодации.

Процент миопов в районах Заполярья выше, чем в средней полосе. А среди школьников городских школ миопия встречается чаще, чем у сельских школьников.

Различают истинную миопию и ложную.

Истинная миопия

Классификация:

1. По возрастному периоду возникновения:

- врожденная,

- приобретенная.

2. По течению:

- стационарная,

- медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в год),

- быстро прогрессирующая (более 1,0 дптр в год).

3. По наличию осложнений:

- неосложненная,

- осложненная.

Приобретенная миопия является вариантом клинической рефракции, которая с возрастом, как правило, увеличивается незначительно и не сопровождается заметными морфологическими изменениями. Она хорошо корригируется и не требует лечения. Неблагоприятный прогноз обычно отмечается только при миопии, приобретенной в дошкольном возрасте, так как играет роль склеральный фактор.

Врожденная миопия с возрастом прогрессирует и может носить злокачественный характер. Это приводит к необратимым морфологическим изменениям глаза и выраженному снижению остроты зрения, которое может не улучшаться под влиянием оптической коррекции. Такая миопия называется миопической болезнью.

Основной причиной прогрессирования миопии является значительное удлинение оси глаза (при удлинении ПЗО на 1 мм рефракция усиливается на 3,0 дптр). Растяжение глаза приводит к истончению склеры, особенно в заднем полюсе. В связи с этим возможны следующие изменения глазного дна: миопический конус, ложная и истинная задняя стафилома, дистрофические изменения макулярной области, кистовидная дегенерация и отслойка сетчатки.

Также растяжение оболочек глаза сопровождается повышенной ломкостью сосудов с повторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Медленно рассасывающиеся кровоизлияния приводят к помутнению стекловидного тела и образованию хориоретинальных очагов на глазном дне.

При прогрессировании близорукости происходят не только изменения в заднем отделе глазного яблока, но и в переднем. Даже минимальная деформация роговицы вызывает нарушение ее сферичности.

Поэтому по мере роста миопии и, следовательно, патологических изменений, которыми она сопровождается, отмечается снижение остроты зрения с коррекцией.

Прогрессирующую близорукость необходимо дифференцировать с ложной, или псевдомиопией.

Ложная миопия – это состояние, при котором отмечается выраженное снижение остроты зрения и возрастание степени миопии из-за привычно избыточного напряжения аккомодации. По клиническим проявлениям пациент с ложной миопией ничем не отличается от пациента с истинной миопией. В отличие от истинной псевдомиопия:

- встречается только у детей и молодых людей;

- ПЗО глаза не увеличивается;

- отмечается постоянное напряжение аккомодации и сокращение ее объема;

- после циклоплегии степень миопии возвращается к исходной.

Профилактика миопии заключается в борьбе с ложной близорукостью и предупреждении прогрессирования истинной. Комплекс профилактических мероприятий сводится к следующему:

1. Раннее выявление миопии и диспансеризация (выяснение наследственности, диспансерные осмотры детей и профосмотры взрослых).

2. Своевременная правильная коррекция миопии.

3. Создание правильных гигиенических условий для занятий (хорошее освещение, работа вблизи на расстоянии не менее 30 см, чередование работы с отдыхом).

4. Оздоровление организма (лечение хронических заболеваний, повышение двигательной активности, упражнения для глаз).

5. Лечение привычно избыточного напряжения аккомодации.

Лечение при миопии направлено на остановку патологического процесса, предупреждение и лечение осложнений, исправление рефракции.

Обязательна правильная коррекция, которая у детей и подростков проводится на фоне циклоплегии. Контроль правильности подбора очков осуществляется 1 раз в 6 месяцев.

Лечение также включает в себя воздействие на аккомодационный аппарат с помощью физических средств (гимнастика для глаз, упражнения со сменными линзами, на аккомодотренере).

Медикаментозное лечение можно условно разделить на:

- препараты, влияющие на аккомодацию (1% р-р мезатона);

- средства, способствующие укреплению склеры (глюконат кальция, аскорбиновая кислота);

- препараты, улучшающие кровообращение (никотиновая кислота, трентал);

- препараты, усиливающие обменные процессы в сетчатке (инъекции р-ра АТФ, р-р тауфона, алоэ).

Курсы лечения проводятся 2 раза в год.

К физиотерапевтическим методам лечения относятся электрофорез или фонофорез со спазмолитическими смесями, электростимуляция и лазерстимуляция цилиарной мышцы (опосредованно через лимбальную сосудистую сеть).

Хорошие результаты дают иглотерапия и мануальная терапия.

Хирургическое лечение направлено на предотвращение прогрессирования миопии и исправление рефракции.

К первой группе относятся склероукрепляющие операции. Принцип их заключается в том, что за задний полюс глаза вводится вещество, которое задерживает рост глазного яблока в длину, и создаются условия для реваскуляризации склеры. Существует две разновидности:

- склероукрепляющая инъекция, при которой с помощью специальной иглы в теноново пространство вводят элементы крови больного или синтетический гель (рис. 59);

- задняя склеропластика – укрепление заднего полюса глазного яблока путем пришивания полосок трансплантата (рис. 60).

Рис. 59. Схема операции коллагенопластики

Рис. 60. Схема склеропластической операции

1 – трансплантат; 2,3,4 – глазодвигательные мышцы

Эти операции проводятся при прогрессирующей миопии средней и высокой степени, когда глазное яблоко явно увеличено в размерах.

Ко второй группе относятся рефракционные операции. Это различные по технике и механизму вмешательства, направленные на изменения преломляющих свойств оптической системы глаза. Такие операции можно разделить на две основные группы.

К первой группе относится интраокулярные методы:

- имплантация ИОЛ (интраокулярной линзы) в факичный глаз;

- удаление прозрачного хрусталика;

- удаление прозрачного или непрозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ.

Вторая группа включает операции, приводящие к изменению рефракции роговицы – кераторефракционные операции:

- кератотомия – операция, в ходе которой наносят ряд несквозных радиальных разрезов роговицы от границы оптической зоны до лимба. Это приводит к компенсаторному уплощению центральной оптической зоны роговицы с соответствующим ослаблением ее рефракции и рефракции глаза в целом (рис. 61);

- фоторефракционная кератэктомия, или ФРК, во время которой сначала удаляется эпителий роговицы, а затем лазером испаряется требуемый сегмент центральной части роговицы (боуменова мембрана и часть стромы);

- LASIK, или лазерный in situ кератомилез – с помощью специального ножа-микротома вырезается круглый лоскут поверхностных слоев роговицы и откидывается. Из обнаженной части стромы выпаривается лазером необходимый сегмент, затем лоскут укладывается на место (рис. 62);

Рис. 62. Схема операции кератомилеза

Рис. 61. Операция радиальной кератотомии. Алмазным ножом

наносятся насечки на роговице

- Имплантация роговичных интрастромальных колец.

Однако, четко прогнозировать течение близорукости пока не удается. У многих людей купирование этого процесса происходит самостоятельно, без каких-либо посторонних воздействий. Но, если близорукость обнаруживается до 10 лет, то в большинстве случаев (»74%) можно ожидать ее прогрессирования до 6,0 дптр и выше.

Пациенты с миопической болезнью требуют постоянного диспансерного наблюдения и лечения.

Глава 6. Основные методы лечения в

офтальмологии

К основным методам местного лечения глаз относится: туалет век, промывание конъюнктивальной полости, инстилляции, заклады-вание глазных мазей, массаж век, инъекции, физиотерапевтическое лечение (ФТЛ).

Туалет век проводится перед лечением при блефаритах и конъюнктивитах. Ватными шариками, смоченными раствором перманганата калия, фурациллина или раствором борной кислоты, тщательно очищают края век движениями к носу.

Промывание конъюнктивальной полости проводят с целью удаления из нее отделяемого, загрязнений, химических веществ. Особенно важно это делать при конъюнктивитах и ожогах. Промывание проводят, используя резиновый баллон, шприц, пипетки, стеклянную глазную ванночку, ватные шарики. Используют растворы, что и при туалете век.

Инстилляции, или закапывание глазных капель – удобный экономный метод, способствующий быстрому всасыванию препарата. Им пользуются при всех глазных заболеваниях. Капли вводят в нижний конъюнктивальный свод с расстояния 3 см, слегка запрокинув голову пациенту. Во избежание их попадания в носовую полость, нужно на 1 мин. указательным пальцем прижать область слезного мешка.

Закладывание глазных мазей используется при заболеваниях переднего отрезка глаза (конъюнктивитах, кератитах, иридоциклитах). Осуществляется с помощью стеклянной палочки или непосредственно из специальных глазных туб. Мазь закладывают в нижний конъюнктивальный свод движением к виску.

Массаж век назначается больным при блефаритах с повышенной секрецией мейбомиевых желез. Перед и после массажа края век обезжиривают спиртом при помощи банничка, далее вводят под верхнее или нижнее веко стеклянную палочку, а снаружи кладут указательный палец. Веки массируют по всему краю 10-15 раз.

Инъекции (субконъюнктивальные, парабульбарные, ретро-бульбарные) используют при воспалении переднего и заднего отрезков глаза. Однако такой способ введения лекарств имеет некоторые ограничения (боль, ограничение объема вводимого препарата, рубцевание). Инъекции выполняются в процедурном кабинете, так как требуется стерильность.

Раздел 3. Подбор очков

Глава 1. Обследование пациента при подборе

очков

Обследование пациента для назначения ему средств оптической коррекции включает четыре этапа.

I этап – первое обследование в естественных условиях. Проводят для ориентировочного определения рефракции.

II этап – обследование в условиях циклоплегии. Цель – точное определение статической рефракции каждого глаза.

III этап – второе обследование в естественных условиях. Оценивают состояние динамической рефракции и бинокулярных функций и на основании этого решают вопрос о коррекции для дали и для близи.

IV этап – обследование пациента в готовых очках. Проводят для проверки правильности изготовленных очков, их переносимости и при необходимости вносят изменения.

Но не всех пациентов надо обследовать в четыре этапа. У людей после 25 лет, как правило, нет необходимости в циклоплегии (то есть втором этапе), и первый этап совмещается с третьим. Если пациент удовлетворен очками, можно не проводить четвертый этап.

Если циклоплегия необходима, а повторная явка пациента затруднена, то первый этап совмещается с третьим, а циклоплегия проводится в конце обследования.

Подбор очков для дали проводится вначале монокулярно. Если обследование проводилось на фоне циклоплегии, то в естественных условиях, исследуя остроту зрения каждого глаза, обязательно уточняют силу линз. При этом их значения могут быть снижены.

Для того чтобы убедиться, что пациент будет хорошо переносить очки, следует проверить участие двух глаз в акте зрения. Для этого рекомендуется последовательная бинокулярная проба: пациент с подобранными линзами наблюдает самые мелкие различимые им оптотипы: исследователь поочередно прикрывает щитком то правый, то левый глаз. Если пациент замечает разницу в четкости знаков, то исследователь добавляет +0,25 дптр или –0,25 дптр перед хуже видящим глазом. Эту процедуру продолжают до уравнения четкости видения обоими глазами.

Эта проба проводится при разнице рефракций не более 2,0 дптр и в случаях одинаковой остроты зрения обоих глаз, т.е. при отсутствии амблиопии.

Перед выпиской очков пациенту рекомендуется поносить подобранные линзы в пробной оправе в течение 10-15 минут. Если пациент плохо переносит коррекцию, то необходимо уменьшить разницу в силе двух глаз за счет уменьшения силы линзы на худшем глазу. Если это не помогает, то снижают силу цилиндров на обоих глазах, а если и этого недостаточно, то уменьшают силу сфер. При этом добиваются чувства комфорта за счет некоторого снижения остроты зрения.

Подбор очков для близи бывает необходим при пресбиопии, а также при недостаточности аккомодации в молодом возрасте.

Подбор проводят при двух открытых глазах на фоне действующей аккомодации. Пациент читает текст № 4 таблицы для определения остроты зрения вблизи, находящейся на расстоянии 33 см перед его глазами.

Выбирают линзы, с которыми чтение текста удается без затруднений с расстояния 33±7 см, а после 60 лет – с расстояния 33±5 см. Очки при этом устанавливают глаза к середине «зоны комфорта».

Обследование пациента в готовых очках проводят не ранее, чем через 2 недели после того, как пациент начал пользоваться очками. Этого срока достаточно для привыкания к очкам или выявления их недостатков.

Симптомы дезадаптации к оптической коррекции

Симптом	Возможная причина	Вид помощи
Головные боли, головокружение в очках	Гетерофория. Анизейко-ния. Видимое движение предметов за счет слиш-ком большой силы линз или их разницы	Уменьшение разницы в силе линз или их силы до появления ощущения комфорта
Искажение фор-мы предметов и пространствен-ных отношений	Дисторсия астигматичес-ких линз. Анизейкония за счет разницы в силе линз двух глаз	Уменьшение силы цилиндров или раз-ницы в силе линз двух глаз
Увеличение или уменьшение ви-димой картины мира	Увеличение или уменьше-ние изображения за счет большой силы сферичес-ких линз	Переход на контакт-ные линзы или сни-жение силы линз в очках
Двоение пред-метов	Декомпенсированная гетерофория за счет призматического эффекта линз. Анизейкония за счет разницы в их силе	Уточнение расстоя-ния между центрами линз, при необходи-мости назначение призм. Снижение разницы в силе линз
Новые очки хуже помогают или вызывают боль-ший диском-форт, чем ста-рые той же силы	Изменение расстояния от роговицы до линз или изменение межцентро-вого расстояния	Тщательное исследо-вание положения оч-ков на лице и их отличий от прежних очков

Глава 2. Правила выписывания корригирующих

очков

При выписывании очков офтальмологи и оптометристы должны придерживаться единой системы обозначений средств оптической коррекции.

Общие правила. В рецепте на очки приводятся следующие обязательные сведения:

1 – дата выписки;

2 – фамилия, инициалы, возраст пациента;

3 – фамилия врача или оптометриста, выписывающего очки;

4 – параметры очковых линз, сначала для правого, затем для левого глаза;

5 – расстояние между оптическими центрами очковых линз;

6 – назначение очков (для дали, для постоянного ношения, для близи) (рис. 63, 64).

Рис. 63. Форма рецепта на однофокальные очки

Рис. 64. Форма рецепта на сложные очки

Правила выписывания очковых линз

Очковые линзы могут быть одно- и многофокальными. Каждая из них может включать сферический, астигматический, призматический элементы. Кроме того, они могут быть светозащитными.

Сферические линзы: после обозначения «sph» указывают знак «+» для собирающих и «-» для рассеивающих линз и затем силу линзы в виде десятичной дроби в диоптриях.

Например: Sph – 2,0 дптр

Sph + 3,75 дптр

При выписке астигматических линз после сферического элемента ставят запятую или знак сочетания « », символ «cyl», указывают знак и силу цилиндрического элемента в диоптриях и положение оси по шкале ТАБО.

Например: Sph – 1,0 дптр, суl – 1,5 дптр ах 25⁰

За рубежом обозначение сфероцилиндрических комбинаций упрощено: вначале ставят знак и силу сферической линзы с двумя цифрами после запятой, затем знак и силу цилиндрической линзы, вместо слова «ах» – знак умножения «х».

Например: -1,00 – 1,50 х 25⁰

Положение оси корригирующего цилиндра также следует обозначать по системе ТАБО стрелкой.

При сложном астигматизме сфера и цилиндр выписываются одного знака, при смешанном – противоположного.

Не разрешается выписывать комбинацию двух цилиндри-ческих элементов в одной линзе.

Если подбор цилиндров проводился цилиндром одного знака, а выписать нужно цилиндр другого знака, проводят транспозицию. При этом цилиндр одного знака заменяют на комбинацию сферы того же знака цилиндра противоположного знака с осью, расположенной под углом 90^о относительно первоначальной.

Например:

Sph +4.0 дптр, cyl – 1,0 дптр ах 10⁰ = sph + 4,0 дптр + (sph –

- 1,0 дптр, cyl + 1,0 дптр ах 100⁰) = sph + 3,0 дптр суl + 1,0 дптр ах 100⁰

При выписывании очков с призматическим действием после характеристик сферического и цилиндрического элементов указывается сила призматического элемента «pr» в призменных диоптриях и направление линии «вершина – основание» – «bas» по шкале ТАБО (до 360^о) с обязательным обозначением стрелкой по схеме.

Например: Sph + 3,0 дптр, pr 4 пр.дптр. bas0⁰

При горизонтальном положении линии «вершина – основание» разрешается указывать ее направление словами: «основанием к носу» – «ваs nas» и «основанием к виску» – «bas temp».

При выписывании очков с призматическим действием силу корригирующей призмы следует раскладывать на два глаза, а линия «вершина – основание» должна иметь противоположное направление.

Например: при коррекции экзофории следует выписывать призмы:

OD pr 3 пр.дптр. bas 0⁰ или OD pr 3 пр.дптр. bas nas

OS pr 3 пр.дптр. bas 180⁰ OS pr 3 пр.дптр. bas nas

Бифокальные линзы выписываются в виде дроби, в числителе которой указывают характеристику элементов верхней части (то есть для дали), а в знаменателе – нижней части линзы (то есть для близи).

Например: Верх: sph +2,0 дптр, сyl + 1,0 дптр ax 20⁰

Низ: sph + 4,0 дптр, суl + 1,0 дптр ах 20⁰

Можно пользоваться вторым способом – его используют и при выписывании очков с прогрессивными линзами: после указания всех компонентов линз для дали, обозначают силу дополнительной сферической линзы для близи («add» или «n.a.» -near addition)

Например:

Верх: sph +2,0 дптр, сyl +1,0 дптр. ax 20⁰ или sph +2,0 дптр, сyl +1,0 дптр ax20⁰

Низ: доп. sph + 2,0 дптр add 2,0 дптр

OD sph +2,0 дптр, сyl +1,0 дптр ax20⁰ или OD sph +2,0 дптр, сyl +1,0 дптр ax20⁰

OS sph +1,5 дптр, суl +1,0 дптр ах25⁰ OS sph +1,5 дптр, суl +1,0 дптр ах25⁰

Добавка для близи sph + 2,0 дптр add 2,0 дптр

Трифокальные линзы выписываются в виде трех строк, разделенных линиями.

Например: Верх: sph +1,0 дптр

Середина: sph + 2,0 дптр

Низ: sph + 4,0 дптр

Бифокальные сферопризматические очки выписываются следующим образом: после линз для дали (они должны быть неастигматическими) пишут «БСПО».

Например: OD sph – 3,0 дптр

OS sph – 2,5 дптр,

БСПО

После характеристики преломляющих свойств очковых линз могут указываться их светопропускающие свойства (коэффициент светопропрускания – 25%, 50% или 75%) и обозначение цвета линзы.

Например: Светофильтры зеленые 25%

Светофильтры дымчатые 75%

Глава 3. Коррекция дефектов зрения

Коррекция миопии

Вопрос о коррекции миопии является сложным, так как:

– она почти всегда прогрессирует,

– обеспечивает резкое снижение остроты зрения,

– могут быть осложнения на глазном дне.

Поэтому коррекция миопии не только оптическое мероприятие, но и лечебное.

Учитывая, что у детей и молодых людей всегда имеется привычно избыточное напряжение аккомодации, коррекция проводится на фоне циклоплегии.

Коррекция не обязательно должна быть постоянной, так как при этом виде рефракции всегда имеется зона ясного видения на конечном расстоянии от глаз, и амблиопия не развивается (за исключением врожденной миопии).

Показаниями к коррекции являются:

- снижение остроты зрения;

- расходящееся косоглазие;

- астенопия;

- прогрессирование миопии.

Прогрессирование близорукости обычно продолжается до 20-23 лет. Поэтому пациенту до этого возраста назначаются разные очки для дали и близи.

Для дали линзы подбирают такой силы, чтобы острота зрения при двух открытых глазах составляла примерно 0,7-0,8, т.е. в режиме гипокоррекции. При работе вблизи сферы выписывают на 1,5-2,0 дптр слабее, чем в очках для дали. Это позволяет «разгрузить» аккомодацию и тем самым исключить один из факторов прогрессирования миопии.

Если миопия до 1,0 дптр с относительно высокой остротой зрения, очки не рекомендуются.

При начальной односторонней близорукости (до 2,0 дптр) коррекция нецелесообразна, так как нарушение бинокулярного зрения в этом случае не наступает, а коррекция может способствовать прогрессированию миопии.

При миопии до 3,0 дптр можно пользоваться очками, подобранными в режиме гипокоррекции, только для дали (занятия в аудиториях, вождение машины). Для близи при миопии слабой степени очками не пользуются.

Если миопия средней степени, назначают двое очков: очки для дали в режиме гипокоррекции и более слабые для близи.

В случаях высокой миопии подбирают линзы по переноси-мости. Если переносимость хорошая, то – легкая гипокоррекция для дали и очки для близи слабее на 1,5-2,0 дптр. Если плохая переносимость, то назначают одни слабые очки для постоянного ношения.

Если близорукость в течение 3 лет не прогрессирует, можно переходить к окончательной коррекции, т.е. к одним очкам для дали и близи. Полнота коррекции и характер пользования очками зависят от степени миопии и рода деятельности пациента.

При миопии слабой степени очками можно пользоваться, как для дали, так и постоянно. При этом коррекция может быть полной.

У пациентов с миопией средней и высокой степенями приспособительные механизмы недостаточны. Поэтому им рекомендуется носить очки постоянно. В этих случаях критерием полноты коррекции является чувство комфорта у пациента.

Начиная с 45-50 лет обычно снова требуются вторые очки (либо бифокальные) с более слабыми линзами для работы на близком расстоянии.

В случаях, если миопия сопровождается экзофорией или расходящимся косоглазием, желательна полная очковая коррекция с тем, чтобы усилить аккомодацию, а следовательно и конвергенцию.

При миопии и эзофории или сходёящемся косоглазии коррекция должна быть минимальная, чтобы не заставлять глаз аккомодировать.

Коррекция гиперметропии

Показаниями к оптической коррекции гиперметропии служат вызываемые ею нарушения зрения:

– рефракционная амблиопия;

– временное или постоянное сходящееся косоглазие;

– нарушение зрительной работоспособности, выражающееся в астенопических жалобах;

– снижение остроты зрения вдаль.

Первые два показания обычно встречаются у детей, третье и четвертое – у взрослых.

Главная трудность при определении степени гиперметропии – достижение полного покоя аккомодации, так как гиперметропический глаз в результате постоянного аккомодирования теряет способность ее расслабить. Поэтому часть гиперметропии остается невыявленной. Чтобы узнать истинную степень гиперметропии, необходима циклоплегия.

Та часть гиперметропии, которая обнаруживается при обследовании до циклоплегии, называется явной, а та часть, которая обнаруживается после – скрытой. Сумма этих двух частей называется тотальной гиперметропией.

Возрастные соотношения частей тотальной гиперметропии

Возраст	Скрытая гиперметропия	Явная гиперметропия
До 10 лет 11-20 лет 21-30 лет старше 30 лет	1/2 1/3 1/4 0	1/2 2/3 3/4 тотальная

Поэтому при уточнении степени гиперметропии следует проводить циклоплегию.

Желательна полная коррекция гиперметропии. Если она сильно снижает остроту зрения из-за привычного тонуса аккомодации, то можно дать линзы слабее степени гиперметропии, но не более чем на 2,0-2,5 дптр.

Ношение очков у дошкольников и школьников должно быть постоянным. Лишь с 17-18 лет можно разрешить пациенту самостоятельный выбор режима ношения очков – постоянно или лишь при работе на близком расстоянии.

В юном возрасте при гиперметропии слабой степени, не сопровождающейся астенопическими жалобами, и остроте зрения 1,0 очки не требуются.

У взрослых пациентов, когда объем аккомодации уменьшает-ся, обычно появляются астенопические жалобы при работе вблизи. Такие пациенты нуждаются в обязательной коррекции для близи, а при желании могут носить очки постоянно.

Гиперметропия средней и высокой степени даже в юном возрасте (не смотря на большой объем аккомодации) склонна к декомпенсации. Поэтому коррекция должна быть постоянной.

В «пресбиопическом» возрасте при любой степени гиперметропии подбирают или двое очков (для дали – полностью корригирующие гиперметропию, для близи – с добавочной сферой), или бифокальные, или очки с прогрессивными линзами.

Если же пациент с гиперметропией раньше очков не носил, то в очках для близи возникает необходимость раньше «пресбиопи-ческого» возраста.

При гиперметропии, сопровождающейся сходящимся косоглазием, очковая коррекция должна быть максимально полной. Если имеется гиперметропия и расходящееся косоглазие, то необходима недокоррекция.

Коррекция астигматизма

Показаниями к коррекции астигматизма являются:

– снижение остроты зрения вследствие астигматизма;

– развитие и прогрессирование миопии на фоне астигматизма;

– астенопия.

При назначении астигматических очков следует учитывать степень астигматизма и степень аметропии, которой он сопутствует. Чем выше степень последней, тем меньше влияние астигматизма на зрение и, следовательно, необходимость его коррекции. При миопическом астигматизме показаний к назначению цилиндров больше, чем при гиперметропическом, так как его некоррекция может способствовать прогрессированию миопии.

Астигматические очки всегда назначают для постоянного ношения. Сферу выбирают по правилам коррекции миопии и гиперметропии.

Степень астигматизма и положение главных сечений следует определять возможно точнее. Если возникает разница в силе цилиндра, полученного в условиях циклоплегии и естественных условиях, выбирают меньшее значение. При разнице в положении оси цилиндра отдают предпочтение тому положению, которое дает наилучшее зрение в условиях циклоплегии.

Как правило, астигматизм менее 1,0 дптр не вызывает симптомов декомпенсации. Поэтому обычно цилиндры силой менее 1,0 дптр не назначают.

Чем старше пациент, тем менее желательна первичная коррекция астигматизма. Поэтому при первом назначении астигматических очков, начиная с подросткового возраста, не рекомендуется выписывать цилиндры силой более 4,0 дптр. При отсутствии жалоб силу цилиндров можно в последствии увеличить.

Если в пресбиопическом возрасте или при прогрессирующей миопии необходимы вторые очки для близи, то цилиндрический компонент в них не меняется.

Коррекция анизометропии

Анизометропия до 2,0 дптр дискомфорта не вызывает, поэтому при коррекции сохраняют разницу в силе линз.

При анизометропии более 2,0-3,0 дптр появляются жалобы пациентов на головокружение, двоение предметов, искажение видимого пространства. И чем старше пациент во время подбора первых очков с разными стеклами, тем более выражены эти жалобы.

Обычно коррекция анизометропии зависит от вида аметропии. Так как гиперметропическая анизометропия обычно сопровождается амблиопией худшего глаза, то разница в силе линз может назначаться полная. При миопической анизометропии разницу в силе линз дают по переносимости. При необходимости уменьшают силу линзы с большей рефракцией, пока не появится чувство комфорта при двух открытых глазах. При разнице рефракции двух глаз более 5,0 дптр обычно пользуются контактными линзами или изейконическими очками И.А.Вязовского.

Односторонняя миопия до 2,0 дптр в школьном возрасте обычно означает неодновременное ее начало на двух глазах. Поэтому в коррекции не нуждается.

Разница в степени и положении осей астигматизма вызывает меридиональную анизейконию и проявляется в виде искажения пространства и астенопических жалоб. В этих случаях следует уменьшить силу цилиндра на более аметропичном глазу, а в случае непараллельности осей цилидров приблизить их к прямому положению – вертикальному или горизонтальному.

Коррекция афакии и артифакии

Коррекция при афакии показана практически во всех случаях. Циклоплегия из-за отсутствия хрусталика не нужна ни в каком возрасте. По этой же причине в любом возрасте требуются вторые очки для близи, в которых сферический компонент на 3,0 дптр сильнее, чем сила сферы для дали.

При афакии глаз имеет обычно высокую гиперметропию (10,0-13,0 дптр). Часто при этом наблюдается роговичный астигматизм преимущественно обратного типа вследствие операционного рубца.

При двухсторонней афакии или односторонней и неудовлетво-рительном зрении на втором глазу выписывают две пары очков: для дали – полностью корригирующие аметропию и для близи, сфера в которых на 3,0 дптр сильнее, чем сферы для дали.

При односторонней афакии и удовлетворительном зрении на втором глазу (>0,3) проводится коррекция контактными линзами, анизейконическими очками или альтернирующая коррекция. Смысл последней заключается в том, что выписывается четыре пары очков: двое очков – для дали и двое очков – для близи. Каждые очки имеют линзы одинаковой силы: одни очки корригируют аметропию афакичного глаза, другие – неоперированного. Поэтому в таких очках пациент видит монокулярно. В течение дня пациент периодически меняет очки, таким образом, тренирует оперированный глаз и избегает двоения.

Состояние после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика называется артифакией.

Нередко таким пациентам требуется коррекция для дали, особенно астигматическая. А так как глаз лишен возможности аккомодировать, то в любом возрасте необходимы очки для близи, сила сферического компонента в которых, на +3,0 дптр больше, чем для дали.

Коррекция пресбиопии

Коррекция пресбиопии заключается в том, чтобы потерю части аккомодации возместить положительной линзой. Таким образом, пресбиопические очки – это очки для близи. Их можно выписать в виде либо очков для близи, бифокальных, либо очков с прогрессивными линзами. Сила добавочных линз зависит от возраста пациента, рефракции глаза и рабочего расстояния. Перед подбором очков для близи во всех случаях следует вначале провести коррекцию для дали.

Первые «пресбиопические» очки обычно назначают после 40 лет, когда появляются первые затруднения при работе вблизи. У лиц с гиперметропией эти жалобы появляются раньше, у миопов позже.

Ориентировочно необходимую сферическую добавку для близи определяют по формуле:

, где

– сила добавочной сферы для близи,

– количество лет пациенту.

Эта формула рассчитана для рабочего расстояния 33 см.

Таким образом, первые «пресбиопические» очки эмметропам выписываются после 40 лет силой +1,0 дптр.

При гиперметропии силу добавочной положительной сферы складывают со степенью гиперметропии, при миопии – из силы добавочной положительной сферы вычитают степень миопии.

Далее каждые 5(10) лет очки усиливают на +0,5(+1,0) дптр. Частая смена линз не рекомендуется (не чаще 1 раза в 5 лет).

Максимальная добавочная sph +3,0 дптр. После 60-65 лет очки не усиливают. Цилиндрический компонент в очках для близи не меняется.

При некоторых профессиях рабочее расстояние иное. У музыкантов, хирургов, работающих за компьютером оно увеличивается, поэтому сила добавочных линз пропорционально снижается. Лица, имеющие меньшее рабочее расстояние (часовщики, граверы), требуют более сильные очки.

Призматическая коррекция

Показаниями к призматической коррекции являются:

– декомпенсированная гетерофория,

– паралитическое косоглазие,

– содружественное косоглазие.

Призматическая коррекция может быть реализована:

- в виде обычных очков с призматическим действием;

- посредством децентрации сферических или астигматичес-ких линз;

- с помощью специальных призматических насадок на очки (Френелевские линзы);

- в виде бифокальных сферо-призматических очков (при необходимости разгрузки аккомодации и конвергенции).

При декомпенсированной гетерофории призмы облегчают фузию и способствуют устранению жалоб. Коррекция осуществляется призмой, основание которой обращено в сторону, противоположную отклонению глаза (при экзофории – кнутри, при гипофории – кверху) и т.п.

При подборе очков следует учитывать, что вертикальная фория корригируется почти полностью, эзофория – на 1/2-2/3, экзофория – на 1/2-1/3 в зависимости от выраженности симптомов и фузионных резервов. При комбинации вертикальной и горизонтальной фории уменьшают силы призмы в соответствии с направлением горизонтального компонента. Суммарную силу определенной призмы раскладывают пополам на два глаза. При этом линия «вершина-основание» на двух глазах должна быть параллельна, а основания призм направлены в противоположные стороны.

С подобранными призмами пациенту необходимо походить в помещении 20-30 минут, после чего проверяется бинокулярное зрение на цветотесте. При наличии его и при достаточном чувстве комфорта выписывают очки.

Призматическая коррекция для дали назначается редко, значительно чаще – для близи. Основное показание при этом – декомпенсированная экзофория для близи.

Ее можно предполагать в случаях:

1 – непереносимости обычной коррекции пресбиопии,

2 – упорной астенопии у лиц молодого возраста, не устраняемой ношением положительных линз,

3 – плохой переносимости лицами с начальной миопией более слабых отрицательных линз в очках для близи.

Характерным для экзофории является облегчение, когда пациент при чтении закрывает один глаз.

Призмы для близи подбирают эмпирически. Выбирают наименьшие призмы основаниями к носу, которые дают чувство комфорта при чтении в течение 30-45 минут. Как правило, они должны быть не менее 3,0 пр.дптр и не более 6,0 пр.дптр.

Перед назначением призматических очков проводят контрольную пробу с поворотом одной призмы к виску. Назначают очки только в том случае, если есть явное преимущество положения «основания к носу» перед положением «основания в одну сторону».

Бифокальные сферопризматические очки (БСПО) могут быть назначены при сочетании экзофории для близи со слабостью аккомодации и эмметропии или миопии. БСПО – бифокальные очки, добавочные линзы для близи в которых содержат сферу +2,25 дптр и призму 6,75 пр.дптр основанием к носу.

Пациентов с гетерофорией, пользующихся призмами, обследуют 1 раз в 6 месяцев. При исчезновении астенопических жалоб, нормализации фузионных резервов целесообразно уменьшить силу призм, а при сохранении чувства зрительного комфорта их отменяют.

При содружественном косоглазии призмы назначаются в тех случаях, когда достигнуто слияние изображений и угол достаточно мал. Призмы подбирают по данным исследования на синоптофоре и назначают временно. Их ношение должно сочетаться с ортоптическим лечением. В дальнейшем призмы либо отменяют, либо производят операцию.

Пациентам с паралитическим косоглазием призмы назначают для нейтрализации диплопии и уменьшения или устранения вынужденного положения головы. Их подбирают при парезах глазных мышц давностью не менее 6 месяцев и при угле косоглазия в первичном положении ведущего глаза до 10⁰.

Методы подбора призм для дали такие же, как и при гетерофории. Призмы для близи подбираются аналогично.

Коррекция слабовидения

Оптическая коррекция слабовидящих в отличие от обычной состоит в повышении остроты зрения не путем перенесения главного заднего фокуса на сетчатку, а путем увеличения на сетчатке изображения рассматриваемых предметов.

К слабовидящим относятся люди с остротой зрения лучше видящего глаза (с коррекцией) 0,2-0,05. Лица с остаточным зрением имеют остроту зрения 0,04-0,03. Данные группы людей пользуются специальными средствами коррекции.

Подбор начинают с определения рефракции и остроты зрения вдаль с оптимальной коррекцией.

К специальным средствам коррекции для дали относятся телескопические очки – афокальная система с окулярной насадкой, корригирующей аметропию и монокуляры, каждый из которых представляет собой миниатюрную подзорную трубу. Подбор осуществляется с помощью пробного набора телескопических очков или пробного набора для коррекции слабовидения НКС-1.

Значительно чаще используют увеличительные средства для близи.

Наиболее простые – гиперокуляры, плюсовые сферические насадки к линзам, корригирующим аметропию.

При недостаточной эффективности гиперокуляров подбирают лупы. Лупы представляют собой положительные сферические линзы, помещаемые между глазом и объектом таким образом, что глаз находится за пределами заднего фокуса линзы. Увеличение лупы обозначают «х» – кратностью.

В качестве средств помощи слабовидящим используют ручные, накладные, опорные, специальные и стационарные лупы.

Примерно определить необходимое увеличение газетного шрифта можно по следующим данным:

Острота зрения	0,25	0,2	0,1	0,07	0,05	0,025	0,02
Кратность	1,3	1,7	3,0	5,0	7,0	13	15

Набор луп для коррекции слабовидения выпускается под названием НКС-2.

При недостаточной эффективности ручных и опорных луп подбирают телескопические системы из набора НКС-1.

Примерные показания к применению различных средств в зависимости от остроты зрения:

Vis = 0,07 – 0,2 – телескопическая система с объективной насадкой;

Vis = 0,05 – 0,06 – монокулярные унифокальные очки для близи с упором;

Vis = 0,04 – 0,03 – монокулярные унифокальные очки для близи с осветителем;

Vis ниже 0,03 – использование телевизионных приборов.

Глава 4. Изменения рефракции и остроты зрения

с возрастом

Преобладающим видом рефракции в первые годы жизни ребенка является гиперметропия (примерно 93%). Нормальным является наличие прямого астигматизма до 0,5 дптр.

В течение первых лет жизни средняя рефракция усиливается. Этот процесс носит название эмметропизации и заканчивается к 10-12 годам.

У части детей начало учебы сопровождается усилением рефракции, и развивается «школьная» миопия. У большинства прогрессирование заканчивается к 18-20 годам.

До 40-45 лет рефракция в основном остается стабильной. Но к концу периода начинается вторая фаза гиперметропизации в результате перехода скрытой гиперметропии в явную (за счет ослабления привычного тонуса аккомодации).

Так же в этом периоде изменения рефакции в обе стороны происходят в результате рефракционных операций.

В «пресбиопическом» возрасте происходит угасание функции аккомодации, увеличение частоты аметропий обоих знаков и сдвиг средней рефракции в сторону гиперметропии.

После 60 лет этот процесс усиливается. На него влияют возрастные заболевания глаз (особенно катаракта, которая может вызывать изменение рефракции в обе стороны).

К характерным особенностям изменений рефракции относится увеличение частоты астигматизма обратного типа. Могут возникать нарушения бинокулярного зрения в виде диплопии за счет сосудистых поражений головного мозга и эндокринных нарушений.

Зависимость остроты зрения от возраста

Возраст	Vis
Новорожденный	0,02
1 год	0,1
3 года	0,5
5 лет	0,7
8-10 лет	1,0
70 лет	0,8
80 лет	0,4

Глава 5. Особенности коррекции зрения у детей

и людей пожилого возраста

Особенности коррекции зрения у детей

Для своевременного выявления нарушения рефракции регулярно проводят офтальмологические осмотры: в 6 мес., 3 года, 6 лет, III, IX, XI классах.

На первом году жизни основным показанием к коррекции является афакия (после врожденной катаракты). Назначаются очки с полной коррекцией, которые ребенок должен носить хотя бы часть дня для предупреждения амблиопии. Лучшим способом коррекции является мягкие контактные линзы.

У детей до 3 лет остроту зрения определить невозможно, поэтому коррекция проводится на основании данных скиаскопии. При первом назначении проводят обязательно циклоплегию. Во всех случаях назначения очков у детей до 3 лет их назначают для постоянного ношения.

Ведущим показанием к коррекции в этом возрасте является врожденная миопия и гиперметропия при сходящемся косоглазии. При гиперметропии обычно сферы в очках уменьшают на 1,0 дптр от объективной рефракции. Врожденная миопия корригируется неполностью в расчете на то, что степень ее может уменьшаться.

У детей дошкольного возраста (3-7 лет) появляется возможность исследования остроты зрения. Поэтому кроме объективного исследования рефракции проводят и субъективное.

К коррекции афакии, врожденной миопии, гиперметропии в этом возрасте присоединяется рано приобретенная миопия. Очки назначают для дали в режиме гипокоррекции лишь, когда острота зрения устойчиво снижается менее 0,5.

При астигматизме степенью выше 1,5-2,0 дптр необходима коррекция. Цилиндр стараются назначать возможно более полный.

Показаниями к коррекции гиперметропии в этом возрасте является не только косоглазие, но амблиопия и степень гиперметропии.

В школьном возрасте (7-17 лет) ведущим показанием к коррекции становится приобретенная миопия. Основной принцип – легкая гипокоррекция для дали и значительное ослабление силы линз для близи.

Коррекция гиперметропии зависит от степени ее компенсации. При остроте зрения каждого глаза 1,0 и устойчивом бинокулярном зрении можно оставить школьника без коррекции или назначить очки только для работы (при астенопии). При отсутствии этих условий, а также при гиперметропии выше 4,0 дптр следует назначать очки для постоянного ношения.

Особенности коррекции пожилых людей

У пожилых людей снижение остроты зрения вызывает не только аметропия, но и помутнение хрусталика, дистрофические изменения в макулярной области, глаукома. Также отмечается тенденция глазодвигательных мышц к гетерофории за счет сосудистых и эндокринных заболеваний.

Поэтому всегда необходимо тщательное офтальмологическое обследование для решения вопроса о консервативном и хирургическом лечении и целесообразности назначения новых очков.

Так как все пациенты преклонного возраста обычно страдают хроническими заболеваниями, при обострении которых может изменяться рефракция и острота зрения, то подбор очков надо проводить на фоне ремиссии.

Те пожилые люди, которые являются слабовидящими, нуждаются в подборе специальных увеличительных средств.

Список литературы

1. Аветисов Э.С. Близорукость. – М., 1988.

2. Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Джалиашвили О.А. Глазные болезни. – СПб., 2001

3. Бирич Т.А., Чекина А.Ю. Глазные болезни. – Минск, 1997.

4. Должич Г.И. Глазные болезни в вопросах и ответах. – Ростов-на-Дону, 2000.

5. Волков В.В., Горбань А.И., Джалиашвили О.А.. Клиническая визо- и рефрактометрия. – Ленинград, 1976.

6. Ерошевский Т.И., Бочкарева А.А. Глазные болезни. – М., 1983.

7. Галкин А.Н. Подбор очков. – М., 1955.

8. Ковалевский Е.И. Офтальмология. – М., 1995.

9. Куглеев А.А., Сомов Е.Е. Привычно-избыточное напряжение аккомодации.

10. Роземблюм Р.З. Оптометрия. – М., 1997.

11. Сергиенко Н.М. Офтальмологическая оптика. – М., 1991.

12. Сомов Е.Е. Введение в клиническую офтальмологию. – СПб, 1993.

13. Сомов Е.Е. Клиническая анатомия органа зрения человека. – СПб., 1997.

14. Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза. – М., 1974.

Оглавление

Раздел 1. Зрительный анализатор

Глава 1. Анатомия и физиология органа зрения……………..…………..

Вспомогательные органы глаза………..…………………….……

Глазное яблоко……………………………………………………….

Гидродинамика глаза………………………………………..………

Глава 2. Клиническое обследование глаза и его придатков……………

Устройство и оснащение офтальмологического кабинета….

Методики исследования органа зрения……………………..…

Глава 3. Функции зрительного анализатора и методика их

исследования……………………………………………..

Острота зрения…………………………………………………

Цветовое зрение……………………………………………………

Поле зрения…………….……………………………………….…..

Светоощущение…………………………………………………….

Характер зрения…………………………………………………

Глава 4. Клиническая рефракция и аккомодация………………

Клиническая рефракция………………………………………….

Аккомодация………………………………………………………

Связь аккомодации с конвергенцией………………………….

Методы исследования клинической рефракции…………….

Раздел 2. Патология органа зрения

Глава 1. Заболевания глаз……………………………………….

Заболевания век…………………………………………………..

Заболевания конъюнктивы………………………………………

Заболевания оболочек глаза……………………………………

Заболевания хрусталика…………………………………………

Глаукома………………………………………………………….…

Глава 2. Повреждения органа зрения…………………………..

Контузии……………………………………………………………..

Ранения глаза…………………………………………………….…

Инородное тело роговицы и конъюнктивы…………………….

Ожоги глаз…………………………………………………………

Глава 3. Патология глазодвигательного аппарата…………….

Гетерофория……………………………………………………

Косоглазие…………………………………………………………

Глава 4. Изменение аккомодации……………………………….

Глава 5. Миопия………………………………………………….…

Глава 6. Основные методы лечения в офтальмологии………

Раздел 3. Подбор очков

Глава 1. Обследование пациента при подборе очков………..

Глава 2. Правила выписывания корригирующих очков………

Глава 3. Коррекция дефектов зрения……………………………

Коррекция миопии………………………………………………

Коррекция гиперметропии……………………………………

Коррекция астигматизма……………………………………

Коррекция анизометропии…………………………………….

Коррекция афакии и артифакии………………………………

Коррекция пресбиопии………………………………………….

Призматическая коррекция………………………………………

Коррекция слабовидения……….……………………………….

Глава 4. Изменения рефракции и остроты зрения с

возрастом………………………………………………

Глава 5. Особенности коррекции зрения у детей и людей

пожилого возраста………………………….…………

Список литературы…………………………………………………………….

Ахапкина

Татьяна Анатольевна

Офтальмология

Методическое пособие

Редакторы: Г.Я.Штуковская

Корректор: Е.Б.Бичурина

Подписано в печать 01.04.99 г. Формат 60х84/16.

Бумага документная. Печать трафаретная.

Уч.изд.л. 8,5. Тираж 300. Заказ .

Типография БГТУ

198005, Санкт-Петербург, 1-я Красноармейская ул., д. 1