Пищевод
Пищевод невозможно исследовать методами непосредственного объективного исследования больного (так пищевод невозможно осмотреть, пропальпировать или проперкутировать; аускультация пищевода не имеет практического значения и применяется очень редко). Поэтому в диагностике поражений пищевода решающее значение имеет расспрос, т.е. выявление типичных жалоб для каждого из синдромов, что в дальнейшем подтверждается такими дополнительными методами исследования как рентгенологическое, эзофагогастродуоденоскопическое (ЭГДС), и др. Только на первом этапе диагностического поиска, т.е при расспросе больного можно с большой вероятностью высказаться в пользу возможного синдрома поражения пищевода.
Основными жалобами характерными для поражения пищевода являются (см таб.).
- Измерение pH
pH-метрия имеет большое значение в диагностике заболеваний верхних отделов ЖКТ. Так, в частности, у больных с заболеваниями пищевода в последнее время часто используется суточное pH мониторирование. Диагностика рефлюкс-эзофагита является основным показанием для проведения 24-х часовой pH-метрии. При этом важно выявить эпизод, при которых pH в пищеводе снижается ниже 4 ЕД. Большое значение имеет продолжительность рефлюкса, который зависит от клиренса (очищения) пищевода, т.е. возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод во время рефлюкса. Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после еды, имеют небольшую продолжительность (за сутки не более 50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого pH оставляет < 4,0 ЕД, составляет не более часа) и проявляющиеся отрыжкой воздухом.
-
Пищеводная манометрия
Манометрия дает возможность оценить давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и моторику тела пищевода. При недостаточности кардии и регургитации желудочного содержимого давление в области НПС во время желудочно-пищеводного рефлюкса отчетливо снижается (в норме 15-35 мм Hg), что свидетельствует о том, что НПС (при его недостаточном закрытии, а тем более зиянии) не может “держать” соответствующее внутрипищеводное давление.
|
Симптом поражения пищевода |
Механизм развития симптома |
|
Пищеводная рвота Неприятный запах изо рта Срыгивание (возвращение части съеденной пищи в полость рта) Слюнотечение (пищеводно-слюнной рефлюкс) Изжога (ощущение жжения за грудиной) Боли (за грудиной) Дисфагия (нарушение прохождение пищи по пищеводу) Синдром недостаточности кардии |
Пища, накапливающаяся над сужением в расширенной части пищевода, извергается наружу; наступает без предшествующей тошноты; не содержит HCL и пепсин, содержит не переваренную пищу; может иметь гнилостный запах, если содержит давно принятую пищу. Может встречаться при недостаточности кардии, эзофагите, раке пищевода, дивертикуле, обусловлен разложением пищи. Происходит вследствие невозможности полного прохождения пищи через суженный пищевод. Встречается при эзофагите, рубцовых сужениях пищевода, раковом стенозе. Связано с регургитацией (забрасыванием) желудочного содержимого в нижний отдел пищевода вследствие рефлюкс-эзофагита. Развиваются вследствие эзофагита, ожогов слизистой пищевода – ощущаются на всем протяжении пищевода (во время и вне акта глотания); у больных ахалазией возникают спонтанно (ночью) – иррадиируют по пищеводу в шею, челюсть. При пищеводном рефлюксе – боли локализуются чаще за нижней третью грудины, возникают чаще после еды, в горизонтальном положении или наклоне туловища; могут иррадиировать в левую половину грудной клетки. Ощущение задержки комка пищи, чаще плотной, иногда остановку комка и даже боль и распирание. Причина – органическое сужение (рак, рубцовый стеноз, сдавление пищевода из вне) или функциональный спазм (при неврозах или вследствие нарушения иннервации пищевода), при волнении, поспешной еде, проходит после приема спазмолитиков. В 25-50 % случаев сочетается с грыжей пищеводного отверстия, дисфагией. Осложнением синдрома недостаточности кардии является развитие дистального эзофагита (плоский неороговевающий эпителий замещается цилиндрическим). |
- Рентгенологическое исследование
Имеет важное значение для диагностики заболеваний пищевода. Во время прохождения взвеси сульфата бария по пищеводу оценивается его функция, отдельные моменты заполнения пищевода, состояние складок слизистой оболочки. Полное представление о состояние просвета пищевода можно получить при исследовании больного в различных положениях – вертикальном, горизонтальном, с опущенным изголовьем. Последнее положение имеет значение для диагностики недостаточности кардии, иногда отмечается затекание бариевой взвеси в просвет пищевода. Противопоказанием к исследованию является заведомое нарушение целостности стенки пищевода.
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Дает возможность непосредственного исследования слизистой оболочки всех отделов пищевода и при необходимости взять материал для биопсии. Противопоказано проводить биопсию при ожоге пищевода в течении первых 7-10 дней заболевания, коррозивном эзофагите, аневризме аорты, гипертонической болезни III степени, недостаточности кровообращения, заболевании гортани.
Выделяют (при субъективном исследовании – расспросе больного) 4 основных синдрома поражения пищевода.
1.Синдром недостаточности кардии (иногда сочетающийся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы- ГПОД).
2. Синдром обструкции пищевода
3. Синдром пищеводного кровотечения
4. Синдром дивертикула пищевода
Синдром недостаточности кардии (СНК)
| Клинический симптом
|
Механизм – патогенез развития симптома
|
|
Пищеводные симптомы |
|
|
Развиваются вследствие регургитации содержимого желудка в пищевод, слизистая которого не имеет физиологической защиты от действия соляной кислоты и протеолитических ферментов желудочного сока. Последний оказывает повреждающее действие. У части больных рефлюктат имеет не кислую, а щелочную реакцию (агрессивное действие оказывают желчные кислоты из дуоденального содержимого).
Как следствие контакта кислого рефлюктата (pH<4) желудка со слизистой пищевода.
Следствие спазма кардиального отдела пищевода в ответ на повреждающее действие рефлюктата. Дисфагия нерезко выражена, непостоянна, не прогрессирует.
Обусловлена сокращением мускулатуры желудка при недостаточности кардии. |
|
Внепищеводные симптомы |
|
|
Возникает вследствие заброса желудочного содержимого в дыхательные пути во время желудочно-пищеводного рефлюкса. Чаще развивается ночью во время сна (в горизонтальном положении). Облегчается в вертикальном положении, после приема антацидов.
Как следствие аспирации содержимого рефлюктата при недостаточности кардии.
Как следствие длительного воздействия рефлюктата на голосовые связки и ослабления пищеводного клиренса.
Результат воздействия кислого желудочного рефлюктата и сдвиг щелочного pH ротовой полости в кислую сторону; возможно вследствие уменьшения выработки слюны и ее ощелачивающей роли. |
Клиническая характеристика болей при синдроме недостаточности кардии
|
– локализация
– интенсивность
– длительность
– иррадиация
– характер
– боли связаны
– боли сопровождаются
– боли провоцируются
– боли облегчаются
|
За нижней третью (мечевидный отросток) грудины
большая
длительность ~ 20-30 минут и более
могут иррадиировать в спину
жгучий, иногда ощущение сильного давления за грудиной
с приемом пищи, могут возникать во время приема пищи
изжогой (сочетаются с ней), отрыжкой пищей или воздухом
горизонтальным положением (на спине, на боку), наклоном туловища вперед; после приема газированных напитков, алкоголя, сокогонных продуктов, переедания.
В вертикальном положении, после приема антацидов, прокинетиков (НЕ ОТ НИТРАТОВ!!!) |
Осложнение синдрома обструкции пищевода
| Симптоматика
|
Патогенез симптомов
|
|
– Дисфагия (нарушение прохождения пищи по пищеводу)
– Срыгивание
– Пищеводная рвота
– Симптом Ортнера |
Ощущение задержки пищи по пищеводу (чаще задержку комка пищи, чаще плотной) распирание или боль. Причина – органическое или функциональное сужение пищевода. При органическом (постепенном) сужении дисфагия прогрессирует (от твердой, затем мягкой, в финале жидкой пищи), при распаде раковой опухоли временно может восстановиться полная проходимость. При попадании твердой пищи (или ожоге) дисфагия появляется сразу. Функциональная дисфагия – следствие спазма.
Возвращение части принятой пищи в полость рта из-за сужения в пищеводе.
Пища, накопившаяся над сужением в расширенной части пищевода, извергается наружу.
Охриплость голоса вследствие сдавления возвратного гортанного нерва из вне, например опухолью, лимфоузлом. |
Осложнение синдрома обструкции пищевода(продолжение таблицы см.выше)
| Симптоматика
|
Патогенез симптомов
|
|
– Кашель по ночам
– Удушье, развивающееся в горизонтальном положении
– Пневмония (склонная к абсцедированию) |
Вследствие раздражения регургитируемой пищей дыхательных путей, усиливающейся в горизонтальном положении
возможен тот же механизм
Развивается вследствие попадания пищи в дыхательные пути. |
| Симптоматика
|
Патогенез симптомов
|
|
– Кровотечение (из язвы пищевода, повреждение инородным телом, распадом опухоли)
– Кровотечение из нижней трети пищевода
– Синдром Мэллори-Вэйсса |
Возникает внезапно, без предвестников (без предшествующей рвоты). Кровь при этом алого или темного цвета, что затрудняет поиск источника возникновения кровотечения.
Возникает внезапно без предшествующей рвоты, нередко после эмоционального или физического напряжения. Кровь при этом темно-вишневого цвета. Источник кровотечения – варикознорасширенные вены нижней трети пищевода у больного с портальной гипертензией (имеется алкогольный или вирусный анамнез заболевания печени, плюс расширенные подкожные вены на передней брюшной стенке, асцит, геморроидальные вены и др.)
– Кровотечение из линейных разрывов пищевода, связанное с напряжениями в связи с многократными рвотами, чаще на фоне употребления алкоголя. Кровь при этом алого цвета. |
Синдром пищеводного кровотечения
| Симптоматика | Патогенез симптомов
|
|
– Дивертикул пищевода
– Ценкеровский дивертикул
– Дисфагия
– Боли за грудиной, ощущение инородного тела, “комка”, першение в глотке
– Отрыжка пищей
– “Пищеводная” (дивертикулярная ) рвота
|
Мешковидное выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом.
Большой дивертикул пищевода в виде выбухания (опухолевидного образования) на шее, мягкой консистенции, которое уменьшается или даже исчезает при его пальпации, а затем возникает вновь.
Постепенно прогрессирует
Из-за растягивания стенки дивертикула
Регургитирует из полости дивертикула
Регургитация часто разложившимися пищеводными массами с гнилостным запахом
|
Желудок и двенадцатиперстная кишки
1) Расспрос: Ведущими жалобами больного с поражением желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки являются:
|
Симптом |
Локализация, механизм боли |
|
Боли:
|
– В эпигастральной области
Могут быть связаны с заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы, грыжей белой линии живота, поэтому больной должен указать рукой место болевых ощущений.
– В пилородуоденальной области
Могут быть связаны с заболеваниями желудка и луковицы 12-ти перстной кишки (чаще язвенной болезнью).
– приступообразные (желудочная, печеночная колика) – периодические, т.е., в определенные часы (натощак через 0,5-1,5-2,5 часа после еды). – постоянные (например, обострение хронического гастрита или рак желудка). – сезонные (весной или осенью), чаще при язвенной болезни. – голодные (утром натощак), в связи с возможным воздействием желудочной секреции, успокаивающиеся после еды. – ранние боли – после 30-40 минут после еды (локализация язвы в желудке). – поздние – через 1,5- 2 часа после еды (локализация язвы в пилорическом канале или луковице 12-ти перстной кишки). – ночные боли, успокаивающиеся после приема антацидов или после еды (что связано с инактивацией кислых валентностей)
– указывает на роль гиперсекреции в возникновении болей |
|
- желудочная боль ослабевает или исчезает после рвоты, вследствие выделения с рвотой большого количества HCL и пепсина.
– после еды, в связи с буферными свойствами пищи – после приема антацидов, вследствие инактивации HCL и ощелачивания PH. – после приема спазмолитиков и применения тепла, уменьшающие спазм желудка (при язвенной болезни).
После физической нагрузки, подъема тяжести, тряской езды, волнений (язвенная болезнь, желчнокаменная болезнь, перигастрит, наличие спаек между желудком и соседними органами).
– в спину, что встречается при дуоденальной локализации язвы, пенетрации ее в поджелудочную железу – в левую половину грудной клетки (прекардиальную область), что указывает на кардиальную локализацию язвы. |
Диспепсические расстройства
| Симптомы | Механизмы возникновения |
|
Рвота
|
– может быть связана с приемом недоброкачественной пищи (острый и хронический гастрит, пищевая токсикоинфекция).
– нарушение эвакуаторной функции желудка (спазм или стеноз привратника, гастростаз) – может быть связана с попаданием в желудок кислот и щелочей.
– связана с выделением большого количества слизи при хроническом гастрите или злоупотреблении алкоголя. – с кислым содержимым как результат ночной гиперсекреции. |
| Через 10-15 минут после еды
Через 2-3 часа после еды
Через 4-6 часов после еды
|
- при язве и раке кардиального отдела желудка, остром гастрите.
– на пике пищеварения характерна для язвы и рака тела желудка.
– характерны для язвы привратника или двенадцатиперстной кишки.
– характерна для стеноза привратника.
Рвота, возникающая на высоте болей и облегчающая их, характерна для больных язвенной болезнью, что обусловлено резким снижением концентрации HCL в желудке и уменьшением ее воздействия на язву.
Рвоту вызывает больной, т.к. она облегчает его состояние (снимает боль). |
Нарушение аппетита
|
Симптомы |
Механизмы возникновения |
|
- наблюдается при раке желудка и является одним из ранних симптомов, которые вместе с быстрым насыщением, чувством полноты и тяжести в эпигастрии составляют чувство “желудочного дискомфорта”.
– связана с боязнью возникновения болей после еды.
– отвращение к мясной пище встречается при раке желудка |
| Симптомы | Механизмы возникновения |
| Отрыжка
|
– вследствие нарушения двигательной (моторной) функции желудка развития в нем процессов брожения
– вследствие далеко зашедшего распада белковых веществ, содержащих серу; характерна для стеноза привратника с большим растяжением желудка и обильным застоем в нем.
– сочетается с гиперсекрецией желудочного сока (> HCl) и чаще, возникает во время приступа болей при язвенной болезни – может возникнуть при любом характере желудочной секреции, при гастроэзофагеаль-ном рефлюксе
– при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе (забрасывание желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод через желудок) или из желудка при повышенной секреции из-за горького вкуса пептонов. |
| Симптом | Механизм развития |
|
Тошнота |
– служит начальным проявлением раздражения рвотного центра, зависит от тонуса желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. – сопровождает заболевания желудка, острый и хронический гастрит, рак желудка. – развивается после еды, особенно острой. – нередко развивается при секреторной недостаточности желудка |
Желудочное кровотечение
|
Рвота с примесью крови
Рвота “кофейной гущей”
Рвота алой кровью
Дегтеобразный стул
Бледность кожных покровов, влажность (пот) кожи лица, тахикардия > 90 уд/мин., пульс недостаточного наполнения, АД≤ 100/70, общая слабость |
– окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке – при длительном нахождении крови в желудке под влиянием HCl образуется солянокислый гематин, который напоминает “кофейную гущу”. – если источник кровотечения большой сосуд, то с рвотными массами выделяется алая кровь – рвота с алой кровью может быть при желудочной ахилии, когда невозможно образование солянокислого гематина
– при наличии дегтеобразного стула не всегда можно установить, что у больного было именно желудочное кровотечение.
– комплекс гемодинамических симптомов характеризующих внезапно и быстро развивающееся желудочно-кишечное кровотечение с развитием более или менее выраженного коллапса, степень которого зависит не от количества изменения крови, а от скорости кровотечения. |
Похудание
- при сниженном аппетите – должно вызвать предположение о возможном наличии онкологического заболевания органов ЖКТ (желудка, кишечника)
- при сохраненном аппетите – признак временного неблагополучия (обострения) заболевания(острый, хронический гастрит, язвенная болезнь)
При сборе анамнеза следует обратить внимание на:
- Условия питания – ритм и качество питания
- Ритм труда и отдыха больного, наличие стрессовых ситуаций
- Наличие вредных привычек (курение, алкоголь, злоупотребление чаем или кофе)
- Выявление каких- либо изменений в состоянии больного непосредственно перед данным заболеванием или его обострением: похудание, малокровие, дегтеобразный стул, оперативные вмешательства, длительный прием лекарств (НПВС, стероидные гормоны и т.д.)
Терапевтам недавнего прошлого принадлежит выражение, подчеркивающее значение сбора анамнеза у больных с заболеваниями органов пищеварения: с больным с язвенной болезнью “необходимо 2 часа поговорить и 2 минуты его посмотреть” (мнение русских профессоров напр., М. П. Кончаловского ).
Проведение общего осмотра.
Общий осмотр больного с заболеваниями органов пищеварения проводится по общепринятой схеме.
Определение положения больного. Больной может занимать активное, вынужденное, пассивное положение.
Клиническая оценка.
Для большинства заболеваний органов пищеварения типично активное положение больного. Вынужденное положение – сидя на корточках, обхватав живот руками или лежа в постели вниз животом характерно для обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Пассивное положение занимают больные в бессознательном состоянии: кровотечение из желудочно-кишечного тракта, прободение язвы при язвенной болезни желудка.
Осмотр кожи и слизистых оболочек.
При осмотре кожи у больных с заболеваниями органов пищеварения определяют:
1) цвет – бледность при кровоточащей язве желудка и злокачественных опухолях желудка и кишечника.
2) желтое окрашивание — при метастазирсвании рака желудка в печень.
Осмотр подкожно-жировой клетчатки.
– степень развития подкожно-жирового слоя – истощение при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.
4. Пальпация лимфоузлов; выявляется увеличение и болезненность их при метастазах рака
желудка.
При общем осмотре студент выявляет:
а) конституциональные особенности организма – росто-весовые показатели;
б) общее состояние больного;
в) состояние питания, степень развития подкожно-жировой клетчатки;
г) положение больного: активное, пассивное, вынужденное.
д) окраску кожи, видимых слизистых оболочек, склер.
Осмотр полости рта.
При осмотре полости рта необходимо выявить:
а) запах полости рта;
б) состояние зубов;
в) состояние слизистой десен, языка, мягкого и твердого нёба, зева, глотки, слюнных
желез.
Методика проведениям осмотра полости рта.
Исследование полости рта студент должен проводить при хорошем освещении. Для более детального исследования использует шпатель.
Для осмотра полости рта студент просит больного открыть рот, отодвигает шпателем слизистую полости рта и осматривает слизистую щечной поверхности справа, слизистую щечной поверхности слева, слизистую и десну верхней и нижней челюсти. При этом определяют цвет слизистой.
Осмотр слизистой задней стенки глотки.
Больного просят широко открыть рот и высунуть язык. Затем язык надо слегка оттеснить вниз шпателем и попросить больного сказать “а-а-а”. При этом язычек и мягкое нёбо поднимается кверху и делают доступной осмотру заднюю стенку глотки. Определяется цвет слизистой, наличие на ней налетов.
Осмотр зубов.
Определяется наличие кариесных зубов, наличие зубного камня (грязно-желтый налет у шейки зуба), количество отсутствующих зубов.
Осмотр миндалин.
Для осмотра миндалин студент просит больного широко открыть рот, высунуть язык и слегка придавливает шпателем язык у корня (не вызывать рвотного рефлекса).
При осмотре миндалин определяются: размер миндалин (миндалины скрыты за дужками и не видны при осмотре, миндалины вровень с дужками, миндалины слегка выступают за дужки, миндалины резко выступают за дужки и суживают просвет зева, цвет, рыхлость, наличие гнойных пробок (определяется по желтоватым или желтовато-гнойным точкам на поверхности), налеты.
Осмотр языка.
Для осмотра языка больного просят открыть рот и высунуть язык.
При осмотре языка студент обращает внимание на:
а) размеры языка;
б) окраску языка и наличие налета на языке;
в) влажность или сухость языка;
г) состояние сосочков языка;
После окончания общего осмотра студент делает заключение о наличии или отсутствия изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения. При наличии изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения студент делает заключение о предполагаемом патологическом процессе (не заболевании).
Клиническая оценка.
1. Изменение цвета кожных покровов и слизистых оболочек: бледность при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта или злокачественных опухолях желудка и кишечника.
2. Разрыхление десен и кровотечения из них возникает при гипо- и авитаминозах “С”.
3. Изменения вида языка при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта:
а) чистый и влажный язык характерен для неосложненной язвенной болезни;
б) обложенный серо-белым налетом, плохо пахнущий – при остром гастрите;
в) сухой язык – при острых процессах в брюшной полости: острый холецистит,
острый панкреатит;
г) атрофический язык со сглаженными сосочками при раке желудка, атрофическом
гастрите с выраженным снижением секреторной функции, при недостаточности витаминов группы “В”;
д) язык, обложенный белым или коричневым налетом – при хронических заболеваниях
желудка и кишечника.
Осмотр живота.
При осмотре живота студент должен определить:
- Форму живота.
- Объем, симметричность живота.
- Грыжи: белой линии, пупочные, паховые.
- Состояние кожных покровов живота, рубцы, сыпь.
- Состояние пупка
- Степень участия живота в дыхании.
- Пульсацию брюшной стенки.
Для точного обозначения местоположения найденных при исследовании живота патологических изменений, а также для обозначения проекции границ органов брюшной полости на брюшную стенку последнюю разделяют на отдельные области и отделы.