Общеклиническое исследование мочи

---

Тема: “Значение общего анализа мочи (ОАМ) в комплексе обследования пациентов».

После изучения темы студенты должны:

Представлять:

1.         образование мочи.

2.         о пороговых и непороговых веществах.

3.         о строении мочевыделительной системы.

4.         роль лабораторного исследования мочи для диагностики заболеваний различных отделов мочевыделительной системы.

Знать:

1.         функции почек и методы их исследования.

2.         правила сбора мочи для различных лабораторных исследований.

3.         характеристику нормальной мочи, патологические составные части мочи и причины их появления.

4.         состав и свойства мочи при заболеваниях почек, мочевыводящих путей, сахарном диабете, желтухах.

Уметь:

1.         подготовить рабочее место для исследования мочи.

2.         принимать, маркировать, заполнять бланки исследования мочи.

3.         описывать физические свойства мочи, проводить все виды химического исследования, готовить осадки для микроскопического исследования.

4.         дифференцировать форменные элементы мочи.

5.         приготавливать осадки мочи для микроскопии.

6.         подсчитывать форменные элементы в счетной камере.

7.         приготавливать реактивы, дезинфицирующие растворы, обеззараживать.

8.         работать с микроскопом, фотоэлектроколориметром, спектроскопом.

Получение знаний по данной теме должно базироваться на знаниях анатомии и физиологии, химии:

1. морфология мочевыделительной системы;
2. значение выделительной системы;
3. фильтрационно-реабсорбционная теория мочеобразования;
4. водно-минеральный обмен;

3.         обмен белков;

4.         обмен углеводов;

5.         обмен жиров;

План:

1.         Значение исследования мочи.

1. Количество и состав мочи в норме.
2. Исследование физических свойств мочи.
3. Исследование химических свойств мочи.
4. Микроскопическое исследование мочи.
5. Количественные методы исследования мочи.

Основная литература:

1)      Учебник А.Я.Любин “Клинические лабораторные исследования” стр.4-46.

2)      Учебник В.С.Ронин “Руководство к практическим занятиям по МКЛИ” стр.10-60.

3)      Лекция.

Дополнительная литература:

1. 1.      Значение исследования мочи.

• Диагностическое.

Исследование мочи является одним из самых важных методов, применяемых для диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей.

В основе заболеваний почек лежит поражение клубочковой мембраны или эпителия канальцев воспалительным, инфекционным, токсическим и другим процессами, либо генетически обусловленные дефекты, вызывающие нарушение их структуру и функции. О поражениях почечных клубочков и канальцев свидетельствуют почечные синдромы – протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия и др.

При прохождении мочи через мочевыводящие пути к ней могут примешиваться различные патологические элементы, образующиеся при их заболеваниях. Исследование мочи дает первичную информацию о патологии почек. Исследование мочи, особенно с помощью диагностических тест-полосок, может быть использовано в наблюдении за течением болезни и мониторинге терапии. Проверка эффективности и правильности лечения.

Общий клинический анализ мочи (ОКАМ) входит в программу обязательного лабораторного исследования всех стационарных и большинства амбулаторно-поликлинических больных, независимо от характера заболевания. Это наиболее простой метод исследования, с которого начинается обследование пациентов с подозрением на заболевание почек.

Моча подвергается исследованиям:

1. Общеклиническим  – общий анализ мочи, изучаются физические свойства мочи, химические исследования (определение глюкозы и белка, пигментов мочи, кетоновых тел) и микроскопическое исследование осадков мочи.
2. Биохимическим – исследования креатинина, мочевины, клиренса креатинина, амилазы и других веществ.
3. Бактериологическим – при пиелонефрите, туберкулёзе почек.

2. Количество и состав мочи в норме.

Моча – биологическая жидкость, в составе которой из организма выводятся конечные продукты обмена веществ. Составные части мочи доставляются к почкам в готовом виде с кровью. Сами почки их не вырабатывают.

Моча человека представляет собой прозрачную, соломенно-желтого цвета жидкость, с которой из организма выводятся наружу вода и растворенные конечные продукты обмена (в частности, азотсодержащие вещества), минеральные соли, ядовитые продукты (фенолы, амины), продукты распада гормонов, биологически активные вещества, витамины, ферменты, лекарственные соединения и т.д. В целом всего с мочой выделяется около 150 различных веществ. За сутки человек выделяет в среднем от 1 до 1.5 л мочи, преимущественно слабокислой реакции; рН ее колеблется от 5 до 7. Реакция мочи непостоянная и зависит от питания. При мясной и богатой белками пище реакция мочи кислая, при растительной пище – нейтральная или даже щелочная. Удельный вес (относительная плотность) мочи зависит от количества принятой жидкости. В норме в течение суток удельный вес мочи находится в диапазоне 1.010-1.025. За сутки с мочой выделяется в среднем 60 г плотных веществ (4%). Из них органических веществ выделяется в пределах 35-45 г/сутки, неорганических – 15-25 г/сутки. Из органических веществ почки удаляют с мочой больше всего мочевины: 25-35 г/сутки (2%), из неорганических – поваренной соли (хлористого натрия) – 10-15 г/сутки. Кроме названных главных компонентов, за сутки почки удаляют с мочой такие органические вещества, как креатинин – 1.5 г, мочевую, гиппуровую кислоты – по 0.7 г, неорганические вещества: сульфаты и фосфаты – по 2.5 г, окись калия -3.3 г, окись кальция и окись магния – по 0.8 г, аммиак – 0.7 г и т.д.

При изучении физических свойств мочи оценивают её количество, цвет, прозрачность, реакцию (рН), запах, осадок, видимый на глаз, относительную плотность.

Количество мочи, выделяемое в течение суток, зависит от возраста, от объёма выпитой жидкости, от температуры воздуха, физической нагрузки, отдыха, сна и функционального состояния почек.

В норме суточное количество мочи  в среднем составляет от 1500-1700 мл.

Цвет мочи у детей старшего возраста и взрослого имеет различные оттенки от соломенно-желтого до янтарно-желтого и зависит от её концентрации. Цвет мочи зависит от содержания в ней пигментов (урохрома, уробилина, уроэритрина и порфирина) и тесно связан с её количеством и плотностью.

Прозрачность. Свежевыделенная моча здорового человека прозрачна. При стоянии мочи в сосуде в ней образуется легкая мутность (облачко). Помутнение мочи вызывается кристаллами солей, клеточными элементами, бактериями, слизью, жирами (хилурия, липурия).

Запах. Свежевыпущенная моча запаха не имеет. При стоянии, нормальная моча приобретает не резкий специфический запах и обычно исследователем не отмечается. Аммиачный запах наблюдается при длительном стоянии нормальной мочи, у больных циститами, пиелитами, пиелонефритами. При кетонурии появляется «яблочный» и «плодовый» запах. Резкий запах мочи – при употреблении чеснока и хрена.

Реакция мочи (кислотность, рН) в норме при смешанной пище слабо-кислая или нейтральная (рН 5,0-7,0), кислотность определяется в свежевыпущенной моче, т.к. при стоянии рН сдвигается в щелочную сторону.

Относительная плотность мочи (ОПМ) колеблется в течение суток от 1,001 – 1,040 у взрослого человека и от 1,002 – 1,030 у ребёнка раннего возраста, а в первые дни после рождения составляет 1,022 – 1,020.

В норме колебания ОПМ в утренней порции мочи от 1,010 – 1,025.

ОПМ отражает концентрационную способность почек.

Определение ОПМ имеет большое значение для оценки функционального состояния почек.

Для более достоверной оценки концентрационной функции почек применяют пробу Зимницкого.

Осадок. Описывают осадок, видимый на глаз, который выпадает при наличии в моче большого количества солей, гноя, слизи, крови. Лаборант отмечает характер осадка, цвет объём. Осадок может быть аморфный или кристаллический, белый, розовый или красный; значительный (обильный) или незначительный.

Химический состав мочи.

Химический состав мочи сложен. Моча является водным раствором электролитов и органических веществ. Основной компонент мочи – вода (92-95-99%), в которой растворено огромное количество компонентов, являющихся в основном конечными продуктами метаболизма.

Растворенные органические вещества: азотистые, конечные продукты белкового обмена, (мочевина, мочевая кислота, аминокислоты, креатин, креатинин, индикан).

Электролиты – хлориды, калий. Кроме хлоридов в моче содержаться мочекислые, фосфорнокислые, азотнокислые и другие соли. Около 50-70 г. сухих веществ ежедневно удаляются из организма с мочой, большую часть которых составляют мочевина и хлористый натрий.

Гормоны: половые, надпочечников.

Ферменты, например, амилаза. Витамины.

Конечная моча в норме не содержит белка, глюкозы, кровяных и желчных пигментов.

Содержит повышенную концентрацию мочевины, мочевой кислоты, креатинина.

Элементы, встречающиеся при микроскопии.

При микроскопии могут встречаться слущенные клетки мочевыводящих путей, лейкоциты, слизь, соли. Микроскопическое исследование осадка мочи является неотъемлемой и важной частью общеклинического исследования. Данное исследование часто служит основанием для диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей. Мочевой осадок бывает двух видов: организованный (органический) и неорганизованный (неорганический).

Элементы организованного осадка.

Эпителиальные клетки, лейкоциты, эритроциты, цилиндры.

В норме: многослойный плоский эпителий попадает в мочу из влагалища и наружных половых органов. Плоский эпителий в моче женщин, полученной без помощи катетора, может быть выявлен всегда. Особенно много плоского эпителия обнаруживается в моче женщин, не проводящих тщательный туалет наружных половых органов перед собиранием мочи. В моче мужчин плоский эпителий обычно не встречается.

Переходный эпителий – это эпителий мочеотводящих путей: почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря. В моче здорового человека не встречается или единичные клетки в препарате.

Почечный эпителий выделяется из канальцев почки (нефрона) и в моче здорового человека не встречается.

Цилиндры – белковые образования, не встречающиеся в моче здорового человека. Образуются в канальцах нефрона и имеют цилиндрическую форму, т.е. повторяют форму канальцев. Цилиндры бывают гиалиновые, восковидные, зернистые, лейкоцитарные, эритроцитарные и др.

Цилиндроиды – образуются из слизи и могут встречаться в нормальной моче.

Лейкоциты. В моче здорового человека встречаются единичные лейкоциты в поле зрения: у женщин 1-2 в п/зр, у мужчин 0 – 2 в п/зр.

Эритроциты. В первой утренней порции мочи в норме могут обнаруживаться у женщин в виде единичных клеток в препарате. У мужчин в норме не всречаются.

Неорганизованный осадок состоит из солей и кристаллических образований, встречающихся в нормальной и патологической моче. Соли осадков различны в зависимости от реакции мочи.

В кислой моче встречаются мочевая кислота, ураты, оксалаты.

В щелочной моче могут встречаться оксалаты, аморфные фосфаты, трипьльфосфаты, кислый мочекислый аммоний.

При тяжелых нарушениях печени, глубоких нарушениях обмена веществ в моче могут появиться кристаллы лейцина, тирозина, ксантина, цистина, билирубина, холестерина, жир и кристаллы жирных кислот, гематоидин и т.д.

Общеклиническое исследование мочи включает определение физических свойств, химического состава и микроскопического изучения осадка.

3. ИССЛЕДОВАНИЕ ФИЗИЧЕСКИХ СВОЙСТВ МОЧИ.

При изучении физических свойств мочи оценивают её количество, цвет, прозрачность, относительную плотность, запах

Количество. У здоровых людей суточное количество мочи составляете 0,8-2л в среднем 1500-1700 мл. Утренняя порция мочи составляет примерно 100-200 мл и не дает представления о суточном диурезе.

Увеличение суточного диуреза – полиурия.

Почечная полиурия наблюдается при остром и хроническом пиелонефрите, ХПН, гидронефрозе, остром канальцевом некрозе.

Внепочечная. Физиологическая полиурия при обильном приеме жидкости, употреблении в пищу продуктов, повышающих выделение мочи (арбузы, дыни и др.), после приема диуретиков. Патологическая полиурия наблюдается при схождении отёков, при сахарном и несахарном диабете. После лихорадочных состояний. У нервных психически возбудимых детей.

Уменьшение суточного диуреза – олигоурия может быть следствием обильного потения, профузных поносов и рвоты. Наиболее частая причина уменьшения суточного диуреза — нарастание отёков вне зависимости от их происхождения. Выраженное снижение диуреза — олигурия (менее 600 мл в сутки). Отсутствие мочи или если количество не более 50 мл в сутки — анурия. В соответствии с причиной анурии выделяют следующие её формы.

■ Преренальная анурия возникает вследствие внепочечных причин: при тяжёлых кровопотерях, при острой сердечной и сосудистой недостаточности (шок), при неукротимой рвоте, тяжёлой диарее.

■ Ренальная (секреторная) анурия связана с патологическим процессом в почках и может возникнуть при острых нефритах, некронефрозах, при переливании несовместимой крови, при тяжёлых хронических заболеваниях почек. При отравлении ядами и лекарственными препаратами (сулема, уксусная кислота).

■ Обтурационная (экскреторная) анурия связана с полной закупоркой обоих мочеточников камнями почек или сдавлением их опухолями, развивающимися вблизи мочеточников (рак матки, придатков, простаты, мочевого пузыря, метастазы из других органов).

От анурии важно отличать ишурию — задержку мочи в мочевом пузыре вследствие невозможности или недостаточности самостоятельного мочеиспускания (аденома, рак простаты, воспалительные заболевания простаты и т.д.).

Странгурия – болезненное мочеиспускание. Частый симптом при различных воспалительных заболеваниях мочеполовой системы: цистит, уретрит, пиелонефрит, вульвовагинит, туберкулез почки.

Энурез – недержание мочи. Может быть вследствие поражения ЦНС, судорогах, у детей невропатов, тяжелых лихорадочных состояниях, при воспалении мочевых путей.

Нарушение ритма мочеиспускания может проявляться уменьшением частоты мочеиспускания – олакизурия, и увеличением – поллакиурия. При воспалении мочевых путей, простуде, у нервных детей.

Цвет. У здоровых людей цвет мочи колеблется от соломенно-жёлтого до янтарно-желтого. Он обусловлен содержанием в ней мочевого пигмента — урохрома, уробилина.

Бледно окрашенная моча – гипохромурия имеет низкую ОПМ, слабо-кислой или нейтральной реакции и выделяется в большом количестве.

Интенсивно окрашенная моча – гиперхромурия, концентрированная, с высокой ОПМ, кислая выделяется в меньшем количестве.

Изменение цвета может быть результатом выделения красящих соединений, образующихся в ходе органических изменений или под воздействием компонентов рациона питания (свекла, морковь), принимавшихся лекарственных средств (амидопирин, красный стрептоцид) и др. контрастных средств.

• Розово-красный, красный цвет преимущественно обусловлен макрогематурией (свежая кровь), например, при почечной колике, инфаркте почки. Также наличием в моче миоглобина, порфирина, ЛС или их метаболитов. Гематурия – появление в моче эритроцитов.
• Цвет «мясных помоев» - гемоглобинурия, миоглобинурия. При остром нефрите, остром гломерулонефрите, туберкулезе почек, травме.
• Темно-желтый цвет, буроватый (цвет «темного пива»), иногда с зеленым или зеленовато-бурым оттенком обусловлен выделением с мочой билирубина при паренхиматозной и механической желтухе.
• Зеленовато-жёлтый цвет связан с большим содержанием гноя в моче (пиурии).
• Грязно-коричневый или серый цвет обусловлен пиурией при щелочной реакции мочи.
• Темный, почти чёрный цвет обусловлен гемоглобинурией при острой гемолитической анемии, иногда меланином при меланоме.
• Беловатый цвет обусловлен наличием в моче большого количества фосфатов (фосфатурия) или вследствие липурии — выделения с мочой жира при инвазии паразита Filaria.

Прозрачность. В норме моча прозрачна.

Помутнение мочи может быть результатом наличия эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, жировых капель, выпадения в осадок солей, что зависит от их концентрации, рН, слизи, температуры хранения мочи (низкая температура способствует выпадению солей).

Основные причины и способы удаления помутнения мочи.

Если моча остается мутной, то причиной снижения её прозрачности является гной, что подтверждается при микроскопии осадка, в котором обнаруживается большое количество лейкоцитов и микробов.

Плотность. У здоровых людей колебания в норме в утренней порции мочи 1,010 – 1,025. Основные причины, приводящие к нарушениям плотности мочи, приведены в таблице.

Таблица: Заболевания и состояния, при которых может нарушаться плотность мочи

ОПМ зависит от количества выпитой жидкости, концентрации белка в моче, глюкозы, кальция и т.д. поэтому ОПМ пропорциональна весовой концентрации растворенных в ней веществ. Определение ОПМ используют для оценки концентрационной функции почек. Высокая относительная плотность мочи до 1.030-1,034 может наблюдаться нередко в утренних порциях здоровых лиц, особенно в летний период года. У лихорадящих больных в связи с повышенным выделением мочевины, мочевой кислоты, креатинина. В уменьшенном количестве мочи, при амилоидном и липоидном нефрозах, сахарном диабете, пищевой глюкозурии, «застойной почке». Низкая ОПМ наблюдается при выделении больших количеств мочи (полиурия) и органических поражениях почек.

Физиологические изменения ОПМ.

При физиологической полиурии, связанной с употреблением большого количества жидкости, выделяется моча с низкой ОП. При ограниченном питьевом режиме или потере жидкости при рвоте, поносах, усиленном потоотделении выделяется более концентрированная моча.

4. ХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ.

В настоящее время химическое исследование мочи проводят на автоматических анализаторах с использованием тест-полосок, которые позволяют получить информацию о 8-12 параметрах мочи.

рН. В норме рН мочи обычно слабокислая (5-7), но может иметь разную реакцию (4,5-8). Основные причины, приводящие к изменению рН мочи приведены в таблице.

Таблица: Заболевания и состояния, при которых может изменяться рН мочи

Протеинурия.

Белок. У здоровых людей белок в моче отсутствует или его концентрация менее 0,002 г/л. Появление белка в моче называется протеинурией. Методы определения протеинурии тест-полосками и с сульфосалициловой кислотой дают сходные результаты, но они плохо коррелируют с результатами более точных и сложных аналитических методов. Тест-полоски более чувствительны к альбумину, но не улавливают лёгкие цепи Ig (белок Бенс-Джонса), поэтому у больных миеломной болезнью этот метод использовать нельзя. Метод с сульфосалициловой кислотой определяет все белки, включая парапротеины. В связи с этим, обнаружение белка в моче методом с сульфосалициловой кислотой в сочетании с отрицательным результатом исследования мочи тест-полосками с большой вероятностью указывает на присутствие в моче лёгких цепей Ig.

□Ложноположительные результаты при использовании тест-полосок могут быть обусловлены выраженной гематурией, повышенной плотностью (более 1,025) и рН (выше 8,0) мочи, а также применением асептиков для её сохранения.

□Метод с сульфосалициловой кислотой даёт ложноположительные результаты при попадании в мочу рентгеноконтрастных веществ, лечении некоторыми ЛС.

Физиологические протеинурии.

К физиологической протеинурии относят случаи временного появления белка в моче, не связанные с заболеваниями. Такая протеинурия возможна у здоровых людей после приёма большого количества пищи, богатой белками, после сильных физических напряжений, эмоциональных переживаний, эпилептических приступов. Функциональной считают ортостатическую, или юношескую, протеинурию, нередко наблюдаемую у детей и подростков и проходящую с возрастом. Ортостатическая альбуминурия нередко возникает в период выздоровления от острого гломерулонефрита.

Функциональная протеинурия, связанная с гемодинамическим стрессом, возможна у детей на фоне лихорадки, эмоционального стресса, застойной сердечной недостаточности или артериальной гипертензии, а также после охлаждения. Данная протеинурия не связана с первичным поражением почек и исчезает после устранения вызвавшей её причины.

Патологические протеинурии разделяют на почечные (ренальные) и внепочечные (преренальные и постренальные).

При почечной протеинурии белок попадает в мочу из паренхимы почки. Почечная протеинурия в большинстве случаев связана с повышенной проницаемостью гломерул (клубочков). Почечная протеинурия наиболее часто связана с острыми и хроническими гломерулонефритом и пиелонефритом, нефропатией беременных, лихорадочными состояниями, выраженной хронической сердечной недостаточностью, амилоидозом почек, липоидным нефрозом, туберкулёзом почки, геморрагическими лихорадка, гипертонической болезнью.

По патогенетическим механизмам развития различают клубочковую, тубулярную и смешанную протеинурии.

 Клубочковая протеинурия развивается вследствие структурного повреждения гломерулярных капилляров. К нарушению избирательной проницаемости гломерулярного фильтра приводят патологические иммунные (гуморальные, клеточные) реакции, дегенеративные и склерозирующие процессы.

При преимущественном поражении клубочков почек в основном страдает процесс фильтрации, что приводит к гломерулярному типу протеинурии. Способность повреждённого клубочкового барьера пропускать в мочу белковые молекулы различной молекулярной массы меняется в зависимости от степени и характера повреждения.

По составу белков мочи выделяют три типа протеинурии:

высокоселективный, селективный и неселективный.

• При высокоселективном типе в моче обнаруживают низкомолекулярные белковые фракции (в основном альбумин).
• При селективной протеинурии в моче выявляют как низкомолекулярные белки так и с молекулярной массой до 150 000,
• При неселективной протеинурии – выделяются высокомолекулярные белки. Неселективная протеинурия связана с более грубыми изменениями базальной мембраны и возникает при различных морфологических вариантах первично хронического гломерулонефрита.

Для характеристики селективности протеинурии определяют индекс селективности, который рассчитывают как отношение клиренсов высокомолекулярных белков (чаще всего IgG) к низкомолекулярным (альбумину или трансферрину).

Тубулярная протеинурия возникает в результате нарушения канальцевой реабсорбции (заболевания канальцев почек) нескольких фильтруемых в норме белков. В норме низкомолекулярные белки, профильтровавшиеся из плазмы крови, практически полностью реабсорбируются в проксимальных канальцах. При тубулярных повреждениях реабсорбция низкомолекулярных белков в проксимальных канальцах почек снижается, что приводит к их повышенной экскреции с мочой. Кроме того, некоторые протеины секретируют в мочу клетки канальцев. Таким образом, тубулярный тип протеинурии характеризуется нарушением реабсорбции белков в проксимальных канальцах почек и преимущественной экскрецией с мочой низкомолекулярных протеинов.

Преренальная или «перегрузочная», протеинурия не связана с поражением почек, а возникает в результате ряда заболеваний или патологических состояний, сопровождающихся повышенным синтезом низкомолекулярных белков, которые циркулируют в крови и фильтруются нормальными клубочками, но полностью не реабсорбируются (из-за их высокой концентрации в плазме). Наиболее часто перегрузочная протеинурия представлена лёгкими цепями Ig (белок Бенс-Джонса), миоглобином, Hb, лизоцимом и наблюдается при миеломной болезни, некоторых других заболеваниях.Внепочечные постренальные протеинурии обусловлены попаданием воспалительного экссудата, богатого белком выделяющегося мочевыводящими путями и половыми органами; их наблюдают при циститах, пиелитах, простатитах, уретритах, вагинитах. Такие протеинурии редко превышают 1 г/л. Обнаружение в моче цилиндров свидетельствует, что выявленная протеинурия, хотя бы частично, имеет почечное происхождение.