Образование звучной речи у лиц с экстирпированной гортанью

---

После удаления гортани по поводу рака больные находятся в тяжелом депрессивном состоянии. Их волнует возможность рецидива болезни, а психику травмирует отсутствие звучной речи. Речевое общение у лиц, лишенных гортани, может быть осуществлено посредством псевдоголоса. Вопросом образова­ния псевдоголоса интересовались еще в прошлом столетии.

Впервые описание псевдоголоса встречается у Рэйно в 1851 г., затем в 1856 г. у Бурже, в 1859 г. у Гзермак и в 1865 г. у Борз.

Изучением механизма образования псевдоголоса занима­лись отечественные и зарубежные ученые.

По мнению К.Л. Хилова, И.Я. Сендульского, М. Зеема-на, в основе механизма образования псевдоголоса лежит от-рыгивание воздуха из верхнего отдела пищевода. Однако обязательным условием при этом, как полагает Зееман, яв­ляется создание псевдоголосовой щели у устья пищевода.

Основываясь на кинефлюорографических исследованиях ларингэктомированных, владеющих звучной речью, на на­личие псевдоголосовой щели указывает Амстер, Херер, Ди-Карло, Говард Раек.

В работе отечественных и зарубежных авторов, посвящен­ных псевдоголосу, изучалась главным образом физиологи­ческая сторона вопроса и лишь незначительное место уде­лялось методическим указаниям по образованию звучной речи у больных с удаленной гортанью.

Так, К.Л. Хилов в своем исследовании «Материалы к уче­нию развития речи у ларингэктомированных» лишь отмеча­ет, что «больные устают заглатывать воздух и отрыгивать ^его», и далее упоминает о том, что «больной у специалиста по Развитию речи обучался говорить желудочным (пищеводным) голосом. Его заставляли проглатывать большое количество ^в°здуха, а затем упражняться в громком произношении

36

С.Л. Таптапова звука л». Никаких других подробностей методики в работе не указывается.

Брошюра СМ. Доброгаева «Речь у больных с экстирпи-рованной гортанью» (анализ речевого поведения больных в свете рефлексологической методологии) также не посвяще­на методике образования псевдоголоса. Автор только отме­чает, что «больные начинают говорить псевдоголосом, на­учившись заглатывать воздух в верхний отдел пищевода и отрыгивать его». Как указывает автор, «вначале больной может говорить только по одному слову, а затем воздуха на­чинает хватать на несколько слов».

И.Я. Сендульский в статье «Отдельные результаты лече­ния больных раком гортани, распространившимся за преде­лы этого органа» предлагает накачивать воздух больному в желудок через носо-пищеводную трубку, полагая, что «если больной правильно научился расходовать подкачен­ный воздух, то он сам научится говорить».

В статье М.М. Антоновой «Воспитание звучной речи у больных с экстирпированной гортанью» описываются приемы создания звучной речи у двух ларингэктомирован-ных. Для создания гласного звука «больной втягивал в ро­товую полость дым, задерживал его на некоторое время, за­тем широко открывал рот, проделывал ряд мышечных движений, которые нам необходимо было изучить». Боль­ному предлагалось в «момент втягивания воздуха с одновре­менным быстрым сближением рото-глоточных замыкателей, включая валик Пассавана, при четкой артикуляционной установке речевого аппарата на звук а, произносить данный звук, а также и все гласные звуки». Необходимо обратить внимание на то, что М.М. Антонова начинает обучение с наи­более сложного звука для безгортанного — гласного. Меха­низм образования звучной речи автор описывает следующим образом: «Втягиваемая в ротовую полость извне воздушная струя при координационных сближениях замыкателей ста­ла выполнять функции голосообразования». Трудно согла­ситься с предлагаемым М.М. Антоновой методическим при­емом образования звучной речи, а также и с объяснением его механизма. Почему надо начинать обучение с самого труд­ного для больного гласного звука, когда элементарным прин­ципом педагогики является постепенный переход от просто-

Образование звучной речи у лиц с экстирпированной гортанью 37

го к более сложному. Гутцман в работе «Механические зат­руднения речи» излагает приемы обучения псевдоголосу, предложенные им еще в 1908 г. Его предложения сводятся к обучению больного заглатывать воздух, вызывать отрыжку и на отрыжке произносить слоговые упражнения со следую­щими звуками: п, в, с, л, м,ни т. д., после чего больные сра­зу же переходят на звучную речь.

Во французском учебнике для логопедов «Голос» имеет­ся глава «Голос ларингэктомированного», написанная Пе-релло, а в американском учебнике Бери и Эйзенсона «Рас­стройства речи» — глава «Пищеводная речь».

В этих работах Перелло, Бери и Эйзенсон мало касаются методики образования псевдоголоса. Они описывают глав­ным образом физиологические особенности ларингэктоми-рованных и их психическое состояние после операции. Пе­релло предлагает вызывать отрыжку и затем произносить звуковые сочетания ра, ре, ро, ри (м, б, т, к), а также слова, начинающиеся со звуков а, э, с и т. д.

Авторы же американского учебника рекомендуют произ­ношение на отрыжке звуковых сочетаний ра, та, фа и т. д., а также слова да, нет.

Все три зарубежных автора не мотивируют указанного подбора примерных слоговых упражнений и слов. Ими также не отмечаются трудности при обучении, хотя учебники, как французский, так и американский, рассчитаны на педагогов-логопедов. Оригинальной работой по вопросу методики обра­зования псевдоголоса является книга чешского проф. М. Зее-мана «Методика восстановления голоса и речи после ларингэктомии». Занимаясь этой проблемой с 1919 г., ав­тор настаивает на необходимости проводить лечение сразу же после заживления операционной раны. В работе приво­дится ряд упражнений для обучения больного вызывать звук. Если эти упражнения не приносят положительных ре­зультатов, то автор рекомендует с той же целью вызывания звука вводить его в сочетания гласных и согласных, в произ­несение слогов с подвижным ударением и отдельных слов, а также рядовой счет. Больные, имеющие музыкальный слух, занимаются также вокальными упражнениями. Автор пред­лагает уделять большое внимание психическому восстанов­лению больного после операции. По мнению М. Зеемана,

38

С.Л. Таптапова

период обучения зависит от индивидуальных способностей больного, а также от анатомических условий, возникающих после операции на мягких тканях и на шейных мышцах. Так, например, послеоперационные шейные инфильтраты снижают, как указывает автор, гибкость мышц, участвую­щих в предфонационном акте, и удлиняют сроки обучения. При отсутствии инфильтратов обучение продолжается от 3-х до б-ти недель. Несмотря на большую оригинальность рабо­ты, трудно согласиться со следующими положениями авто­ра: 1) продолжать обучение в период прохождения больным курса рентгенотерапии; 2) в методике М. Зеемана крайне сложны упражнения по образованию псевдоголоса, отсут­ствуют специальные тексты для обучения больного внятной и плавной речи; 3) ничего не говорится о дыхании больного, что имеет немаловажное значение при образовании псевдо­голоса; 4) инсуфляция воздуха в верхний отдел пищевода через носопищеводную трубку вызывает иногда психичес­кую травму у больного и, по нашим наблюдениям, нередко тормозит образование псевдоголоса.

Небезынтересно также напомнить, что в своем докладе на X Международном конгрессе по логопедии и фониатрии в Барселоне в 1956 г. М. Зееман уделил значительное вни­мание вопросам патологии пищеводного голоса. При этом он отметил, что образование псевдоголоса не удается при наличии изменений в гипофарингсе после инфильтратов, имевшихся до операции, а также при фонации во время вдоха, когда происходит перемещение псевдоголосовой щели из устья пищевода в гипофарингс. По мнению авто­ра, обучение псевдоголосу иногда тормозится спазмами вер­хней части пищевода, а беглость и плавность речи наруша­ется заглатыванием воздуха.

Изучение упомянутых выше работ показывает, что пред­ложенные разными авторами приемы образования звучной речи у ларингэктомированных являются чрезмерно сложны­ми, большинство авторов при этом рекомендует инсуфляцию воздуха через пищеводный зонд.

Приступая к своим исследованиям, мы ставили перед со­бой задачу — создание простой и рациональной методики образования псевдоголоса, которой врач и логопед могли бы пользоваться в любых условиях.

Образование звучной речи у лиц с экстирпированной гортанью 39

Наши выводы основываются на 2,5-летнем наблюдении 90 больных, которые прошли курс обучения звучной речи в стационарных (25 человек) и амбулаторных (65 человек) условиях. Из числа обучавшихся хорошие результаты отме­чены у 62-х человек, не овладели псевдоголосом по разным причинам 8 человек, продолжают обучение 20 больных.

Всю нашу работу по образованию звучной речи у ларинг-эктомированных можно разделить на три этапа.

Первый этап. Обучение больного вызывать звук псевдо­голоса. С этой целью необходимо прежде всего*обучить боль­ного набирать воздух в рот и выдыхать. Это достигается иг­рой на губной гармошке. Для вызывания звука псевдоголоса больной делает ряд упражнений: а) положив кисти рук на заднюю поверхность шеи и зажав язык между зубами, боль­ной подражает произнесению звука ы; б) подражание про­изнесению звука ы с зажатым языком между зубами повто­ряется больным стоя, с наклоном корпуса вперед и свободно опущенными руками; в) подъем и опускание диафрагмы на выдохе и вдохе. С этой целью больной, взявшись за спинку стула, делает наклон вперед на вдохе и поднимает диафраг­му. Выпрямляясь, больной делает выдох и опускает диаф­рагму. Каждое из предложенных упражнений повторяется несколько раз. При вызывании звука псевдоголоса не сле­дует обучать больного заглатывать воздух, так как это часто ведет к отрывистой, лишенной плавности речи (больной пе­ред каждым словом будет стремиться к заглатыванию воз-Духа). Одновременно больному необходимо заниматься и лечебной физкультурой. В нашем стационаре больные ежед­невно делают комплекс так называемых дыхательных упраж­нений.

Второй этап. Формирование псевдоголоса. После появ­ления звука его нужно сразу вводить в слоговые упражне­ния, слова, а также фразы. Следует указать, что звуковой состав слоговых упражнений и слов, а также и фраз, обус­ловлен легкостью произнесения для безгортанных звуков ^к» то и п. С этих же звуков предлагает начинать обучение и М. Экуин в своей работе «Восстановление после ларингэк-томии». Автор начинает обучение со следующих слов: кот, кекс и т. д. Как известно, звук к по способу артикуляции — смычный, по месту артикуляции — язычно-задненёбный,

40

С/7. Таптапова

по участию голоса — глухой. Звук m по способу артикуля­ции — смычный, по месту артикуляции — язычно-зубной, по участию голоса — глухой. Звук п по способу артикуля­ции — смычный, по месту артикуляции — губно-губной, по участию голоса — глухой. Следовательно, звуки к, то, л, произносятся без участия голосовых связок, что значитель­но облегчает обучение ларингэктомированных. Научив­шись вызывать звуки псевдоголоса, больной начинает де­лать упражнение № 1. Он произносит псевдоголосом следующие слоги ка, ку, ки, ке; как, кок, кук, кек; какакб, кококу, кукукъ, кикикъ, кекекй, какакакб и т. д. Чаще всего на первом же уроке больному удается произносить отдельные слова из упражнения № 2: как, Катя, Капа, капля, какао; кок, кот, ком, кол, кофе; кук, кукла, ку­лак, кулек; кик, ким, кино, кило; патокб, палка, бокал и т. д. Затем больной читает вслух слова кот, ком, кок и перед каждым из них произносит слова как. Например, как кот, как ком, как кок и т. д. На втором и третьем уроках боль­ной уже сравнительно легко выполняет описанные выше упражнения.

Чаще всего на четвертом или пятом занятии больные пе­реходят к упражнениям № 3 и № 4.

Упражнение №3. Предусмотрено произнесение псев­доголосом следующих слогов: ак, ак, ак; ок, ок, ок; ук, ук, ук; ик, ик, ик; ка-ак, ко-ок, ку-ук, ки-ик и т. д. Затем боль­ной переходит к чтению вслух таких слов как мак, лак, бак, ток, сок, сук и т. д. После этого больной приступает к отра­ботке второй части упражнения № 3. Для этого он перед каждым словом произносит слово как. Например: как мак, как лак и т. д. Аналогичные упражнения делаются со зву­ками тип, после чего больному предлагается считать от 1-го до 10-ти.

Упражнение №4. Теперь больной переходит к произ­несению коротких предложений, например, читается вслух такая фраза: кот катает клубок. Однако чтение предложе­ния, состоящего из трех слов, часто вызывает затруднения у больного: в таких случаях необходимо обучающему читать совместно с больным первые слова предложения, а затем, повторив второе слово, читать его с третьим. Эта разбивка фразы производится следующим образом:

Образование звучной речи у лиц с экстирпированной гортанью 41

кот катает ( кот Коля купил (Коля

± ^ J катает ^ ^ J купил

катает клубок [^ клубок купил кекс { кекс

После отработки подобных коротких предложений боль­ные переходят к упражнениям в произнесении различных сочетаний согласных.

Упражнение № 5 предусматривает произнесение следую­щих сочетаний: кта, пка, кша, щка, ска, кто, кту, кты, кте и т. д.

Третий этап. Чтение больными связных текстов, звуко­вой состав которых специально подобран. Но здесь следует учитывать, что в начале обучения больные испытывают зат­руднение в произнесении гласных звуков. Поэтому, прежде чем перейти к изолированному произнесению гласного зву­ка, мы рекомендуем больному упражняться в произнесении следующих сочетаний звуков (упражнение № 6): каааа, ка-аак, коооо, кооок, куууу, кууук, кииии, кииик, кееее, кееек, кээээ, кэээк, ааааа — УУУУУ> сшааа — эээээ, щщщщщ — иииии, еееее — ууууу…

Для того чтобы речь больного была четкой и внятной, необходимо упражняться в произнесении скороговорок: 1) Шли сорок мышей, несли сорок грошей, две мыши поплоще несли по два гроша; 2) В один клин, Клим, колоти; 3) Из-под кислого молока, из-под простоквашки; 4) У нас на подворье погода размокропогодилась; 5) Сшит колпак, свя­зан колпак, да не по-колпаковски.

В целях улучшения плавности речи, а также отработки воп­росительной и восклицательной интонаций, проводится чте­ние вслух специально подобранных литературных произве­дений, например: М. Джалиль — «Сон ребенка», В. Инбер — «Сыну, которого нет», М.Ю. Лермонтов — «Бородино», Н.А. Некрасов — «Несжатая полоса» и т. д. Стихотворе­ния подбираются так, чтобы каждая строчка состояла из 2 3-х слов. Больным в период обучения рекомендуется как можно больше говорить псевдоголосом, а также беседовать по телефону.

Все обучавшиеся в стационарных и амбулаторных усло­виях овладели псевдоголосом в среднем за 1,5 мес. Заня­тия с логопедом и лечебной физкультурой происходили ^еяседневно.

42

С.Л. Таптапова

Самостоятельно больные занимались 5—7 раз в день от 10-ти до 20-ти минут. Все обучавшиеся (амбулаторные и ста­ционарные) находились под наблюдением отоларинголога, психоневролога и терапевта.

При образовании у безгортанных псевдоголоса мы встре­тились со следующими двумя группами больных, у которых обучение сопровождалось известными трудностями: это боль­ные с пониженным слухом и больные, носящие съемные зуб­ные протезы. Обучение безгортанных с пониженным слухом осложнено тем, что они плохо слышат свой новый голос и с большим трудом научаются регулировать его громкость.

Занятия с этой группой больных были более длительны­ми. Съемные зубные протезы при обучении псевдоголосу плохо фиксируются. В данное время мы проводим совмест­ную работу с протезистами, которые при протезировании безгортанных учитывают новые условия звукообразования.

У больных, которым произведена экстирпация гортани по типу Крайля с резекцией корня языка, последний не обладает достаточной подвижностью. В таких случаях необходимо на­чинать обучение с артикуляционной гимнастики, которая зак­лючается в движениях языка влево — вправо, вверх — вниз, в облизывании верхней губы, в пощелкиваниях и некоторых других упражнениях. Когда язык становится несколько под­вижнее, следует переходить к игре на губной гармошке.

При образовании псевдоголоса могут иногда тормозить проведение занятий тяжелое депрессивное состояние после операции, страх рецидива и наличие послеоперационных свищей.

Следует также отметить, что обучение, которое проводится спустя длительное время после операции, удлиняет срок фор­мирования больными звуковой речи, поэтому необходимо при­ступать к занятиям сразу же после операции, так как продол­жительное отсутствие возможности общения травмирует психику больного. Подводя итоги нашей работы по созданию методики образования звучной речи у ларингэктомированных, можно сделать следующие предварительные выводы.

1. Выработка псевдоголоса должна базироваться на опре­деленной рациональной методике, в основу которой нами были положены специальные логопедические и дыхатель­ные упражнения.

Образование звучной речи у лиц с экстирпированной гортанью 43

2. Более эффективным и более коротким в отношении
сроков оказалось обучение таких больных, которые при­
ступили к нему вскоре после операции и курса рентгено­
терапии.

Учитывая, что методика вдувания воздуха через носо-
пищеводную трубку травмирует психику больного и далеко
не всегда сопровождается положительными результатами,
ее можно применять только в исключительных случаях.