ГОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»
Медико-психолого-социальный институт
Кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ
4 курс
Тема: " МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.
ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНОЙ СРЕДЫ (МНОГОВОДИЕ. МАЛОВОДИЕ)."
Утверждена на кафедральном заседании
№ протокола 1
« » 2010г.
Зав. кафедрой педиатрии,
акушерства и гинекологии
ГОУ ВПО «ХГУ им. Н.Ф. Катанова», МПСИ
К.м.н., Гладкая В.С.
___________________
Составитель:
к.м.н., Гладкая В.С.
Абакан,
2010
1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Многоводие, маловодие. Многоплодная беременность Причины, диагностика, тактика врача. Особенности ведения беременности и родов..
2. ФОРМА УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: практическое занятие.
3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ (АКТУАЛЬНОСТЬ): многоводие, маловодие, многоплодная беременность состояния, которые могут способствовать осложнениям, как со стороны матери, так и плода. Поэтому знание принципов своевременной диагностики и оказание квалифицированной помощи необходимо для врача-акушера и неонатолога.
4. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить этиологию, диагностику, особенности течения многоплодной беременности, особенности развития плодов, особенности течения и ведения родов, послеродового периода, профилактику осложнений, причины развития патологии околоплодной среды (многоводие, маловодие), классификацию, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение, сроки и методы родоразрешения, профилактику.
Студент должен знать: определение многоплодной беременности, особенности строения плодного яйца, течение беременности и особенности развития плодов, методы диагностики многоплодной беременности, течение родов и особенности их ведения, возможные осложнения со стороны матери и плодов, методы их лечения и профилактику, ведение 2 периода родов после рождения I плода, особенности течения и ведения 3 периода родов и послеродового периода, определение многоводия и маловодия, этиологию, патогенез, особенности течения беременности, влияние на плод, диагностику, лечение, прогноз и тактику ведения беременности и родов, осложнения и профилактику.
Студент должен уметь: проводить пальпацию и аускультацию при многоплодной беременности, измерения ВСДМ и ОЖ, массы плодов, определить расположение плодов в матке, оценить количество околоплодных вод и подвижность плода, оценить результаты УЗИ при многоплодии и патологии околоплодной среды.
5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная комната, отделение патологии беременности, родовое отделение, кабинеты функциональной диагностики.
ВРЕМЯ ПРОВЕДЕНИЯ: 180 минут.
6. ОСНАЩЕННОСТЬ ЗАНЯТИЯ: Тазомеры, сантиметровые ленты, стетоскопы. Данные дополнительных методов оценки состояния плода – КТГ-граммы, термограммы, УЗИ. Фантомы, куклы, тазы. Таблицы, слайды: по родовому травматизму матери и новорожденного. Набор билетов для контроля исходного уровня знаний, набор обучающих задач для контроля итоговых занятий.
7. СТРУКТУРА СОДЕРЖАНИЯ ТЕМЫ
|
№ п/п |
Этапы |
Продол-житель-ность (мин) |
Оснащенность |
|
1 |
Организация занятия |
5 |
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся |
|
2 |
Формулировка темы и цели |
5 |
Преподавателем объявляется тема, ее актуальность, цель занятия |
|
3 |
Контроль исходного уровня знаний, умеий |
20 |
Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос |
|
4 |
Раскрытие учебно-целевых вопросов |
10 |
Инструктаж обучающихся преподавателем |
|
5 |
Самостоятельная работа студентов |
120 |
Курация беременных, рожениц, составление плана ведения родов, присутствие на родах (при наличии клинического материала), работа с историями родов, работа с акушерским фантомом |
|
6 |
Заключение по занятию (итоговый контроль) |
15 |
Тестовый контроль, ситуационные задачи |
|
7 |
Задание на дом |
5 |
Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания |
|
Всего |
180 |
8. АННОТАЦИЯ (краткое содержание темы):
Многоплодная беременность
Многоплодной называют беременность двумя или большим количеством плодов. При наличии беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя – о тройне и т.д. Каждый из плодов при многоплодной беременности называется близнецом. Роды двойней встречаются один раз на 87 родов, тройней – один раз на 87 в квадрате (6400) двоен, четверней – один раз на 87 в кубе (51200) троен и т.д. (согласно формуле Галлина).
Причины многоплодной беременности недостаточно изучены. Доказано, что в одном яичнике могут созревать два фолликула и более. Кроме того, овуляция может происходить одновременно в обоих яичниках. В пользу перечисленных возможностей говорят факты обнаружения во время операции по поводу трубной беременности в одном и том же яичнике двух цветущих желтых тел или в каждом из яичников по одному цветущему желтому телу. Кроме того, в одном фолликуле может быть две и более яйцеклетки. Причиной многоплодной беременности может стать оплодотворение спермой разных партнеров, оплодотворение на фоне уже существующей беременности, индуцированная беременность.
Двойни, образовавшиеся от оплодотворения двух яйцеклеток, называются двуяйцевыми, однояйцевая двойня возникает в результате атипического дробления яйца.
Там, где разделение яйца происходит полностью, образуется два совершенно одинаковых близнеца. Такие двойни называются однояйцевыми. Однояйцевые двойни встречаются гораздо реже, чем двуяйцевые (1:10). Если при полном разделении яйца оба зачатка расположены в матке на достаточном расстоянии друг от друга, то развивающиеся из них зародыши образуют каждый для себя отдельный амнион и остаются обособленными – биамниотическая двойня. Если оба амниональных мешка заключены в один общий для обоих близнецов хорион, а перегородка между ними состоит из двух оболочек (двух амнионов), то такие двойни называются монохориальными. Плацента у них общая. Если оба зачатка лежат рядом, это приводит к образованию одной общей для обеих амниотической полости (моноамниотическая двойня). Однояйцевые близнецы всегда однополы – или оба мальчика, или обе девочки, они похожи друг на друга, группа крови у них всегда одинаковая.
Течение и ведение многоплодной беременности
При многоплодной беременности, из-за большой нагрузки на организм, женщины отмечают раннюю утомляемость, одышку, нарушение мочеиспускания, запоры. Частыми и ранними осложнениями беременности являются преждевременные роды (50% случаев), токсикозы и гестозы, варикозная болезнь, многоводие, низкая масса и незрелость плодов, гибель одного из плодов. В некоторых случаях многоводие в одной полости может сопутствовать маловодию в другой.
Распознавание многоплодной беременности в первые месяцы довольно затруднено и становится легче во второй половине беременности:
· несоответствие размеров матки сроку беременности;
· при пальпации определяют много мелких частей, две головки, две спинки;
· при аускультации – две или более точек определения сердцебиения плода и зоны молчания между ними.
· высота стояния дна матки больше, чем при одноплодной беременности в эти же сроки.
· При измерении длины плода тазомером – большая длина плода при небольшой головке.
· Наиболее достоверным диагностическим методом является УЗИ.
В подавляющем большинстве двоен (88,0%) оба плода находятся в продольном положении и занимают один правую, другой – левую половину матки. Чаще всего оба плода предлежат головкой (45,0%). Возможны другие варианты расположения плодов в матке. Один плод может быть в головном предлежании, второй – в тазовом (43,0%). Оба плода – в тазовом предлежании (6,0%). Один плод – в продольном, другой – в поперечном положении (5,5%), или оба плода – в поперечном положении (0,5%).
Врачебное наблюдение беременных с многоплодием осуществляют с учетом возможных осложнений, выделяя их в группу риска по развитию перинатальной патологии.
Течение и ведение родов
Прогноз беременности и родов при многоплодной беременности менее благоприятен, чем при одном плоде. При малейшем отклонении от нормального течения беременности показана обязательная госпитализация. Повторную госпитализацию в дородовое отделение осуществляют за 2-3 недели до срока родов, целью которой является обследование беременной и определение срока и метода родоразрешения.
Многоплодие сопровождается частыми осложнениями родового акта. Большинство родов наступает преждевременно, масса новорожденных меньше 2500 г, возможно тазовые и поперечные положения второго плода. Частое несвоевременное излитие околоплодных вод может сопровождаться выпадением мелких частей плода и пуповины, чему способствуют тазовое и поперечное положения и небольшие размеры плода.
В период раскрытия проявляется функциональная недостаточность перерастянутой, истонченной мускулатуры матки, развивается слабость родовых сил, происходит преждевременное излитие околоплодных вод, поэтому период раскрытия затягивается.
Период изгнания также может затягиваться из-за развития аномалий родовой деятельности. Затянувшиеся роды представляет опасность для матери (кровотечения, инфекция) и плода (гипоксия).
Отслойка плаценты до рождения второго плода приводит к его внутриутробной смерти. Могут быть поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела), кровотечение в третьем периоде родов, в раннем послеродовом периоде, задержка инволюции матки и инфекционные заболевания.
Ведение родов при многоплодии требует большого внимания, четкой ориентации в акушерской ситуации и высокой квалификации, позволяющей выполнить любую операцию. В периоде раскрытия надо внимательно следить за состоянием роженицы и плодов. Если имеется многоводие, показано вскрытие плодного пузыря при открытии шейки матки на 4 см и медленное выведение вод (в течение 1-2 часов).
В целях снижения осложнений родов при многоплодии и перинатальной смертности второго плода в настоящее время рекомендуют производить вскрытие плодного пузыря второго плода сразу после рождения первого плода, и тотчас начинать внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина на 5% растворе глюкозы с целью ускорения 2 периода родов до отделения плаценты. При кровотечении, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения показан классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец.
Особенно опасны III период родов и ранний послеродовый период развитием кровотечения. После рождения последа производят тщательный осмотр его для выяснения целости долек и оболочек и вида двойни (одно- или двуяйцовая).
В послеродовом периоде необходимо тщательное наблюдение за родильницей, профилактика субинволюции матки.
Перинатальная смертность при многоплодии в 2 раза чаще, чем при родах одним плодом. Поэтому в современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению, связанными с многоводием, считают тройню, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них, и не связанные с многоплодием – гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, экстрагенитальная патология матери, тяжелые гестозы, предлежание и отслойка плаценты.
Профилактика осложнений при многоплодии – это профилактика осложнений во время беременности.
Патология околоплодной среды (многоводие, маловодие)
Маловодие (олигогидрамнион) – это состояние, при котором имеет место малое количество вод, т. е. менее 0,5 л; или полное их отсутствие – ангидрамнион, встречается в 0,3-0,4% всех родов. При врожденных пороках развития у плодов встречается в 10 раз чаще.
Этиология и патогенез
Обычно маловодие объясняют недостаточным развитием эпителия, выстилающего водную оболочку или понижением ее секреторной функции. Наиболее часто маловодие сочетается с пороками развития плода – агенезией почек, двухсторонней дисплазией почек, синдромом Меккель-Грубера (комплекс наследственных аномалий: поли- и синдактилия, гипоспадия, эписпадия, эктопия мочевого пузыря, кистомы почек, печени, поджелудочной железы), синдром Поттера (комплекс наследственных аномалий почек и лица). Часто маловодие возникает на фоне гипертонической болезни, причем частота развития маловодия и степень ее тяжести зависят от длительности течения сосудистой патологии и степени ее компенсации. При гипертонической болезни выраженное маловодие сочетается с задержкой внутриутробного роста плода. Инфекционно-воспалительные заболевания матери как причина маловодия составляют 40%, причем при бактериологическом исследовании патогенную микрофлору выявляли в родовых путях (28%) и в околоплодных водах (2,8%). У 19,6% женщин маловодие развивается на фоне нарушения обменных процессов (ожирения 3 степени) и фетоплацентарной недостаточности.
Таким образом, причины маловодия следующие: инфекционно-воспалительные экстрагенитальные и генитальные заболевания матери, нарушение обменных процессов (ожирение), органические аномалии мочевыделительной системы плода, фетоплацентарная недостаточность.
Патогенез маловодия – недостаточное развитие эпителия амниона или пониженная его функция.
Формы маловодия:
* Раннее – диагностируют с помощью УЗИ в сроки от 16 до 20 недель беременности, оно обусловлено функциональной несостоятельностью плодных оболочек.
* Позднее – выявляют после 26 недель беременности, когда маловодие наступает вследствие гидрорреи из-за частичного дородового разрыва плодных оболочек, встречается в 24% наблюдений.
* Пролонгированная, ранняя форма при благоприятных регенеративных процессах в амнионе, которые способствуют прекращению истечения околоплодных вод, может перейти в позднюю.
Прогнозирование исхода беременности и родов при маловодии.
Тактика ведения беременности и исход родов зависят от времени возникновения и степени выраженности маловодия. Наиболее плохим прогностическим признаком для плода является развитие маловодия во II триместре беременности, в связи с чем, необходимо своевременно решить вопрос о целесообразности пролонгирования беременности. При выявлении маловодия в начале III триместра в сочетании с задержкой развития плода – пролонгирование беременности остается проблематичным.
Возможная терапия: лечения основного заболевания, на фоне которого развилось маловодие, заместительная терапия путем интраамниального введения ультрафильтрата плазмы материнской крови. При диагностике задержки внутриутробного роста плод проводят коррекцию плацентарной недостаточности и ЗВРП. (магнезиальный и -адреномиметический токолиз, метилксантины – трентал по 7 мл/кг; 2,4% раствор эуфиллина по 10 мл с 5% раствором глюкозы 200,0 мл в/в капельно, эссенциале по 0,5 мг/кг, метионин по 0,25 4 раза в день или глутаминовая кислота по 0,5 4 раза в день, энпит белковый в суточной дозе до 45 г в виде дотаций к пище).
При маловодии, развившемся в III триместре беременности, без нарушения роста плода возможен благоприятный исход родов, оправданно родоразрешение в 37-38 недель беременности.
Многоводие (гидрамнион) - патологическое состояние, характеризующееся наличием избыточного количества околоплодных вод в амниотической полости (свыше 1,5 л). Встречается в 0,3-0,6% всех родов.
Этиология и патогенез.
Многоводие может развиваться у беременных, страдающих сахарным диабетом, заболеваниями почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями, после инфекционных заболеваний во время беременности, вследствие иммунологической несовместимости крови матери и плода. Многоводие развивается при нарушении секреторной и резорбционной функции амниона.
Течение беременности и влияние многоводия на плод.
Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии беременность, как правило, прерывается досрочно, плод гибнет (фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты) или рождается с пороками развития, возможна угроза или разрыв матки. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, прогноз беременности зависит от степени его выраженности и скорости нарастания. Возможно многоводие и при однояйцовой двойне. Диагноз ставят на основании увеличения матки, несоответствия ее размеров (окружности живота, высоты стояния ее дна над лоном) сроку беременности. Матка становится тугоэластической консистенции, напряженная. Плод – подвижен, отмечают его неустойчивое положение, затрудненную пальпацию частей плода, приглушенное сердцебиение. Решающее значение при диагностике многоводия имеет УЗИ (наличие больших эхонегативных пространств в полости матки, измерение свободного от частей плода пространства околоплодных вод в двух взаимно перпендикулярных сечениях).
При многоводии чаще наблюдают различные осложнения беременности. Рвота бывает у 36%, преждевременное прерывание беременности – у 28,4% беременных. Неправильные положения и предлежания плода диагностируют у 6,5%, кровотечения – у 38,4% (при остром многоводии – 41,3%, при хроническом – 6,2%), поздние гестозы – у 5-20% беременных с многоводием. Кроме того, многоводие может прогрессировать и способствовать развитию фетоплацентарной недостаточности и, следовательно, хронической гипоксии и гибели плода.
Беременные с подозрением на многоводие должны быть госпитализированы для уточнения диагноза, лечения и, при наличии показаний, родоразрешения.
Роды при многоводии являются довольно опасными для матери и плода, так как часто сопровождаются осложнениями (преждевременные роды, дородовое излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, выпадение мелких частей и пуповины, неправильные положения плода, его гипоксия). В связи с увеличением акушерской патологии у женщин с многоводием возрастает и количество акушерских пособий и оперативных вмешательств во время беременности и в родах до 21,5-57,7%.
В случае наличия пороков развития плода беременность прерывают по медицинским показаниям.
При не выраженных симптомах многоводия (легкая и средняя степень) беременность пролонгируют до физиологического завершения на фоне соответствующего лечения. Обязательным является терапия антибиотиками (интраамниально, при определении чувствительности), диуретиками, витаминотерапия, терапевтический амниоцентез (под контролем УЗИ – 500 мл в 1 час с интервалом 1 сутки). Используют ингибитор простагландинсинтетазы – индометацин, (начинают в срок 24-25 недель и заканчивают в 35-38 недель по 2,2-3 мл/кг массы) в течение 2-11 недель.
При нарастании клинических симптомов многоводия, несмотря на лечение, появления признаков внутриутробного страдания плода применяют досрочное родоразрешение.
Родовозбуждение при многоводии начинают амниотомией. При этом следует соблюдать определенные правила: околоплодные воды выпускать медленно по игле, плодные оболочки вскрывать не в центре, а сбоку, выше внутреннего зева, не извлекать руку из влагалища, чтобы предупредить выпадение пуповины или ручки плода. Медикаментозное родовозбуждение начинают не ранее, чем через 2 часа после выведения околоплодных вод, конец II и весь III период родов до полного сокращения матки ведут на фоне утеротонических средств.
Профилактика
В женской консультации выделяют группу риска по возможности развития многоводия. В нее входят беременные, страдающие сахарным диабетом, хроническими инфекциями, Rh-отрицательной принадлежностью крови, уродствами плода в анамнезе, с двойней. Проводят всестороннее обследование – бактериологическое, иммунологическое, генетическое, эндокринологическое, биохимическое.
9. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:
1. Что такое многоплодная беременность?
2. Как диагностировать многоплодную беременность?
3. Каковы осложнения в течение многоплодной беременности?
4. Каковы особенности ведения родов при многоплодной беременности?
5. Определение маловодия.
6. В чем заключается диагностика маловодия?
7. Какова тактика врача при ведении беременности при маловодии?
8. Определение многоводия.
9. Основные причины многоводия?
10. Лечение и тактика ведения беременности при хроническом многоводии.
11. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:
Задача № 1
Беременная 22 лет поступила с жалобами на тошноту, рвоту до 6-8 раз в день. Предполагаемый срок беременности 9 недель, однако, при влагалищном исследовании обнаружено, что матка увеличена соответственно 12 недельной беременности.
Предполагаемый диагноз? Какие методы обследования следует провести для уточнения диагноза? План ведения?
Задача № 2
Беременная 25 лет поступила с указанием на увеличение массы тела, увеличение ОЖ, повышение тонуса матки (тянущие боли внизу живота и пояснице), быструю утомляемость. Эти симптомы появились с 25 недель и продолжают нарастать за последнюю неделю беременности. В 1 триместре перенесла ОРЗ с температурой 38,8, лечилась домашними средствами. Срок беременности 32 недели.
Предполагаемый диагноз? Какие методы обследования следует провести для уточнения диагноза? План лечения?
14. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
Основная:
1. Савельева Г.Н. Акушерство / Учебник для медицинских вузов, 2007г.
Дополнительная
1. Абрамченко, В.В. Активное ведение родов: Руководство для врачей.-2-е изд., испр./В. В. Абрамченко.-СПб.:Спец. лит., 2003.-664 с.
2. Акушерство и гинекология: Учебник/Ч. Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др./Пер. с англ.-М.:Мед. лит.,2004.-548 с.
3. Айламазян, Э. К.. – Акушерство : Учебник для мед.вузов / авт.текста Э. К. Айламазян . – 5-е изд.,доп.. – Санкт-Петербург : Спец.лит., 2005. – 527 с. : ил., твердый (Учебник для медицинских вузов)
4. Дуда В.И., Дуда В.И., Дражина О.Г. Акушерство: Учебник.-Минск: Высш. шк.; ООО «Интерпрессервис»,2002.- 463 с.
5. Жиляев, Н.И. Акушерство: Фантомный курс/Н.И. Жиляев, Н. Жиляев, В. Сопель.-Киев: Книга плюс, 2002.- 236 с.
6. Клинические лекции по акушерству и гинекологии : Учебное пособие / ред. А. И. Давыдов и Л. Д. Белоцерковцева ; Ред. А. Н. Стрижаков . – Москва : Медицина, 2004. – 621 с.
Учебно-методические пособия
1. Руководство к практическим занятиям по акушерству: Учеб. пособ. /Ред. В.Е. Радзинский.-М.:Мед. информ. агентство,2004.-576 с.-(Учеб. лит. для студ. мед. вузов)