Контактные методы облучения – это методы ЛТ, при которых источник ИИ находится в непосредственной близости от облучаемого объекта или вводится в него. Иначе методы контактного облучения называются брахитерапией.
Различают следующие методы контактной ЛТ:
- аппликационный;
- внутриполостной;
- внутритканевой;
- метод избирательного накопления изотопов.
Основной особенностью дозного распределения при всех контактных методах ЛТ является быстрое падение мощности дозы по мере отдаления от препарата на протяжении уже первого сантиметра, это способствует созданию высокой дозы ИИ в патологическом очаге с крутым падением дозы за его пределами. Эта особенность является преимуществом метода, так как при этом окружающие опухоль нормальные ткани подвергаются минимальному облучению. Недостаток контактных методов – невозможность облучения регионарных лимфоузлов. Поэтому контактные методы облучения часто используют в сочетании с дистанционной лучевой терапией, метод носит такое же название – сочетанная лучевая терапия..
При аппликационной радиотерапии источники ИИ помещаются в непосредственной близости от патологического очага (опухоли), или соприкасаются с кожей, слизистой оболочкой без нарушения их целостности. В настоящее время используются b-аппликаторы, содержащие 90Sr и 90Y (лечение офтальмологических заболеваний). Гамма-аппликаторы – закрытые источники ИИ, содержащие радионуклид 60Co; 192Ir; 137Cs. Препараты помещают в специально приготовленные муляжи, маски из легко моделирующихся материалов и применяют, как правило, в лечении поверхностно – расположенных злокачественных новообразований. Аппликационная ЛТ выполняется в течение 5-10 дней, причем ежедневные процедуры проводятся в течение нескольких часов. Пациент на время облучения помещается в отдельную специальную, так называемую, «активную палату».
Внутриполостной метод облучения (внутриполостная аппликационная лучевая терапия) проводят путем введения источников излучения в полости: полость рта, матку, пищевод, прямую кишку и др. Первоначально при проведении лучевой терапии больному укладывали аппликатор, или интростат, полую гибкую трубку с заранее установленными в ней радиоактивными источниками. Длина облучающей части интрастата соответствует длине опухолевого поражения с определенными отступами. Поскольку укладка интрастата проводилась вручную, это приводило к облучению медицинского персонала во время выполнения этой процедуры, даже несмотря на то, что использовались источники низкой удельной активности. Стараясь быстрее установить радиоактивные источники, радиотерапевты зачастую проигрывали в точности их установки.
В настоящее время с целью улучшения радиационной безопасности медицинского персонала и повышения эффективности лучевой терапии используют методику последовательного удаленного введения активности (remote afterloading).
В отличие от традиционного выполнения внутриполостного облучения в полость вводят неактивную систему эндостатов, рентгенологически проверяют правильность их расположения, затем вводят в них источники ионизирующего излучения высокой удельной активности. Преимуществами этой методики является безопасность для персонала, удобство для больного, поскольку запланированная доза, благодаря высокой мощности излучения, подводится за минуты.
Методика лечения с помощью источников низкой удельной активности эволюционировала и сейчас применяется как метод simple afterloading, т.е. с минимальной лучевой нагрузкой на персонал, но применяется значительно реже.
Для внутриполостной лучевой терапии разработаны аппараты разных конструкций, которые позволяют автоматизированно располагать источники ИИ около опухоли для ее локального облучения: «АГАТ-В», «АГАТ-ВУ» с источником 60Со, «Микроселектрон» с источником, «Анет-В» с источником 252Cf, «MultiSource HDR» (рис. 4.17) – единственный из функционирующих в российских клиниках аппаратов мирового класса, работающий на источниках 60Со.
Внутритканевая ЛТ. Метод внутритканевой лучевой терапии состоит в непосредственном введении источников ИИ в ткани опухоли. При этом требуется нарушение целостности тканей независимо от формы применяемых радиопрепаратов. Преимущество этого метода заключается в том, что при адекватном планировании облучения с использованием современных методик визуализации и трехмерного планировани образуется дозное поле, максимально охватывающее область опухоли с резким падением дозы за ее пределами.
Внутритканевая терапия проводится g, β и нейтронными излучателями: 60Со, 192Ir, 252Cf, 125I, и др. Внутритканевая g – терапия применяется как самостоятельный метод лечения злокачественных опухолей размером не более 5 см, без инфильтрации окружающих тканей. Радиопрепараты располагают по трехмерным геометрическим схемам, рассчитанным так, чтобы весь объем мишени облучался равномерно. Возможно прошивание опухоли радиоактивными нейлоновыми нитями с излучающими гранулами (60Со), танталовой проволокой. Используют также инъекционную имплантацию коллоидных растворов радионуклидов (198Au). При внутритканевой лучевой терапии источник излучения непрерывно находится в опухоли в течение всего процесса лечения. После облучения источники с длительным периодом полураспада (60Со, 192Ir, 252Cf) обязательно эвакуируют, короткоживущие радионуклиды, такие как 125I и 198Au, не требуют извлечения.
Метод избирательного накопления изотопов. Избирательное накопление органами и тканями организма некоторых химических соединений послужило основанием для применения радиоактивных препаратов – радионуклидов этих элементов с лечебной целью. Например I131 используется лечении высокодифференцированного рака щитовидной железы, особенно при рецидивах и метастазах. Радиоактивный фосфор Р32 применяют при лечении эритремии. При множественном метастатическом поражении костей, которое особенно часто происходит у больных раком предстательной и молочной железы, используют парентеральное введение растворов β-излучателя 89Sr, который являясь метаболическим конкурентом кальция, избирательно накапливается в метастатических очагах, что приводит к снижении тяжести болевого синдрома и даже их рарушению.
Перспективной технологией является нейтрон-захватная терапия (НЗТ). В основе метода НЗТ лежит способность ядер ряда элементов интенсивно поглощать тепловые и эпитепловые нейтроны с образованием вторичного излучения. Если вещества, содержащие такие элементы, как В10 и др., избирательно накопить в опухоли, а затем облучать потоком тепловых или эпитепловых нейтронов, то возможно интенсивное поражение опухолевых клеток при минимальном воздействии на окружающие опухоль нормальные ткани. Эта особенность НЗТ позволяет эффективно воздействовать на те опухоли (в частности, ряд злокачественных новообразований головного мозга), которые в настоящее время считаются практически инкурабельными.
Чаще всего для целей НЗТ используются вещества, содержащие B10, поскольку при воздействии на этот элемент тепловыми нейтронами образуются α-частицы и частицы Li7, обладающие радиобиологическими свойствами плотно-ионизирующих излучений и минимальным пробегом (5-10 μм), что позволяет добиться эффективного и избирательного поражения на уровне одной клетки. Для проведения НЗТ используются реакторы, ускорители, позволяющие получать мощные пучки тепловых или эпитепловых нейтронов.
Данный уникальный метод высокоэффективен в лечении больных такими опухолями мозга, как мультиформная глиобластома, анапластическая астроцитома, позволяя добиваться пятилетней выживаемости в 20-60% случаев по сравнению с 3-5% при других современных вариантах лечения. Начаты успешные клинические исследования по использованию НЗТ для лечения множественного метастатического поражения печени, состояния, связанного с очень низкой ожидаемой продолжительностью жизни.
Все методы лучевого лечения используются в трех специализированных подразделениях радиологических отделений: блоке дистанционной лучевой терапии, блоке для работы с закрытыми источниками ИИ («активный блок») и блоке для работы с открытыми жидкими радионуклидами. Каждое из этих подразделений имеет свои особенности работы, радиационной защиты, ухода за больными и оснащено специальным оборудованием для проведения лучевой терапии.