1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ И ПОЗДНИХ СРОКОВ. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ: НАРУЖНОЕ И ВНУТРЕННЕЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ. ГИГИЕНА БЕРЕМЕННЫХ. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛОДА (УЗИ, ДОППЛЕРОМЕТРИЯ, КТГ, ГОРМОНАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ, ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ).
8. Аннотация темы (краткое содержание)
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ
При обследовании беременной женщины или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные метода исследования. К последним относят гематологические, иммунологические (серологические и др.), бактериологические, биохимические, гистологические, цитологические исследования; исследование сердечной деятельности, эндокринологические, математические методы исследования для выявления возможных заболеваний, осложнений беременности и нарушений развития плода. При соответствующих показаниях применяют рентгеноскопию и рентгенографию, амниоцентез, ультразвук и другие современные методы диагностики.
Опрос беременной и роженицы
Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.
Общий анамнез
Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.
Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).
Условия труда и быта. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии.
Специальный анамнез
Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.
Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.
Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения.
Возраст и здоровье мужа.
Детородная (репродуктивная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении перенесенных абортов, каждых родов (продолжительность родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода, его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме) и послеродовых периодов, осложнениях, методах и сроках их лечения.
Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность заболевания, лечение и исход.
Течение настоящей беременности (по триместрам):
1 триместр (до 12 недель) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности, установленный при первом обращении.
2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого шевеления плода.
3 триместр (29-40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.
Определение сроков родов или сроков беременности
Общее объективное исследование.Общее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний, декомпенсацию и т. д. Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и эндокринную системы.
Специальное акушерское исследование
Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы исследования.
Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации и аускультации.
Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.
Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают пояснично-крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний – верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы – верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная – 11 см. При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.
При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса, окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.
Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки – расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена, многоводие, многоплодие.
По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой. Обычно измеряют четыре размера таза – три поперечных и один прямой. Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней.
Distantia spinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) – равно 25-26 см. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (crista ossis ilei) равно – 28-29 см.
Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей (trochanter major) равено – 31-32 см.
Conjugata externa (наружная конъюгата) – расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения – равно 20-21 см. Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди.
По величине наружной конъюгате можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для характеристики толщины костей используют измерение окружности лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева – 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, – истинная конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.
О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру крестцового ромба и размеру Франка. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины, которое производят одной рукой.
Прямой размер выхода таза – это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода таза – это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.
Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.
Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.
Угол наклонения таза – это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-500 Определяют с помощью специального прибора – тазоугломера.
Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку, спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.
Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.
Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и расположение.
Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.
Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании – по линии прямого ее размера, при лобном предлежании – по линии большого косого размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера. Малым сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже большого сегмента. О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся – головка находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными приемами не определяется.
Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка. М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода: при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии, при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при первой позиции – справа, при второй – слева), при поперечном положении – около пупка, ближе к головке, при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда обращена спинка плода. Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.
Внутреннее (влагалищное) исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце – крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.
Определение положения головки плода во время родов
При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление) окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза, соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом при переднеголовном вставлении. При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим сегментом головки при лобном ее вставлении. При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.
Определение степени вставления головки плода во время родов
В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea interspinalis. Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение. Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность лобкового симфиза.
Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в нижнем и среднем отделах. Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не доступна. Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.
ДИАГНОСТИКА ПОЗДНИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ
Достоверные признаки беременности появляются во второй половине беременности это: выслушивание сердечных тонов плода; шевеление плода; прощупывание частей плода; эхография плода (УЗИ).
В поздние сроки беременности и в родах для обследования беременных используют аппаратные методы:
• УЗИ, допплерометрия.
• Фонокардиография и электрокардиография плода.
• Амниоскопия – осмотр оболочек о/вод.
• Амниоцентез – прокол плодных оболочек и забор амниотической жидкости на исследование.
• Электрогистерография – регистрация маточных сокращений.
• Термография – с помощью специальной оптики регистрируют тепловые излучения организма.
• Ритмография плода.
О сроке беременности можно судить:
по дате последней менструации (к первому дню последней менструации прибавить 7 дней и вычесть 3 месяца).
По овуляции: (к первому дню последней менструации прибавить 14-15 дней и вычесть 3 месяца).
По шевелению: первородящие ощущают шевеление плода с 20-ой недели; повторнородящие с 18-ой недели.
По первой явке в женскую консультацию до 12 недель беременности.
Отпуск по беременности и родам составляет 140 дней (70 дней до родов и 70 дней после родов), выдается одномоментно в женской консультации с 30 недели беременности.
Изменения в организме женщины при беременности:
1. Общие
2. Изменения в половой сфере
С наступлением беременности изменяются функции желез внутренней секреции:
· Гипофиза
· Надпочечников
· Щитовидной железы
· Поджелудочной железы
· Паращитовидных желез
Изменения, которые видны при осмотре:
· Походка
· Скелет
· Подкожно-жировая клетчатка
Изменяется работа:
· ССС
· Легких
· ЖКТ
· Почек
· Печени
Происходят изменения всех видов обмена:
· Углеводного
· Белкового
· Жирового
· Витаминов
Состояние ССС при беременности
Нагрузка на сердце связана с:
1. увеличением массы крови и общего веса беременной;
2. возникновением нового звена в большом круге кровообращения маточно-плацентарного;
3. во второй половине беременности – механический фактор, высокое стояние диафрагмы, что затрудняет легочное кровообращение, снижает жизненную емкость легких.
Основные изменения гемодинамики:
1. Увеличение массы циркулирующей крови;
2. Увеличение минутного и ударного объема сердца, ЧСС, скорости кровотока.
3. ОЦК в 28-32 недели увеличивается на 30-40%.
4. Частота пульса у здоровых беременных даже в покое возрастает (более чем у 50% беременных тахикардия).
Жизненная емкость легких уменьшается.
Нарастает количество недоокисленых продуктов.
Увеличивается минутный объем дыхания.
В результате этого:
1. одышка
2. сердцебиение
3. общая слабость
4. головокружение
5. физическое напряжение
6. выраженные отрицательные эмоции (боль, страх)
7. усиливающееся к родам кислородное голодание
8. гипертрофия левого желудочка
Повышается секреция гормонов гипофиза:
· Тиреотропного
· Адренокортикотропного
· Гормона роста
· Меланостимулирующего гормона
Гипофиз (передняя доля):
· Тиреотропный
· 
ФСГ
· ЛГ гонадотропные гормоны
· ЛТГ
· СТ
· АКТГ
Обратная связь:
· Яичники
· Стероиды
· Гипофиз
· Гонадотропины
Во время беременности начинает функционировать новая железа внутренней секреции – плацента.
Возникают интенсивные обменные процессы между материнским организмом, плацентой и плодом.
Плацента вырабатывает гормоны:
· Хорионический гонадотропин
· Хорионический соматомаммотропный гормон
· Плацентарный лактоген
· Прогестерон
Биологическое действие ХГ:
· Сохранение желтого тела яичника
· Влияние на развитие надпочечников и гонад плода
· Воздействие на процессы промежуточного обмена стероидов в плаценте
ХСМГ –
· подготавливает молочную железу к лактации,
· обеспечивает механизм поддержания беременности,
· увеличивает задержку азота в организме,
· влияет на углеводный и липидный обмены,
· оказывает косвенно влияние на рост плода.
Кроме того, плацента продуцирует ряд других полипептидных гормонов: АКТГ, меланоцитостимулирующий, тиреотропный, релаксин, вазопрессин.
Развитие беременности характеризуется значительным возрастанием секреции стероидных гормонов: эстрогенов и прогестерона.
Основными источниками этих гормонов являются: плацента, яичники, надпочечники матери и плода.
Биологическое действие эстрогенов направлено на рост матки, гиперплазии и гипертрофии мышечных клеток матки. Кроме того, эстрогены вызывают рост молочных желез.
Прогестерон вырабатывается до формирования плаценты желтым телом, затем в плаценте, блокирует сокращения миометрия, способствует сохранению беременности, влияет на обмен веществ матери и плода.
Обмен веществ
Белковый обмен:
Белки используются на рост матки
На построение организма растущего плода. Часть откладывается в виде запаса, который тратится после родов в период лактации.
Углеводный обмен:
Энергетический материал при беременности, в виде гликогена откладываются в печени, мышцах тела, плаценте, мускулатуре матки, через плаценту переходят к плоду в виде глюкозы.
Минеральный и водный обмены: Задержка солей Са, усиливается усвоение фосфора, от матери к плоду переходит железо, замедляется выделение NaCl, задерживается вода.
Витаминный обмен: потребность в витаминах повышается, особенно в витамине «С», а также «А», «В», «Д», «Е».
Печень – функционирует с большей нагрузкой, связано с изменением обмена.
Почки – выводят из организма продукты обмена самой женщины и растущего плода.
Кожа – наблюдается отложение пигмента по белой линии живота, околососковых кружках, связано с повышением кортикостероидов, вырабатываемых корой надпочечников.
Половые органы
Матка – увеличивается в массе в 10-12 раз, объем полости увеличивается в 500 раз.
Специфической функцией миометрия являются сокращения, релаксация и напряжение.
Слизистая оболочка матки претерпевает существенные изменения, превращаясь в децидуальную оболочку.
Сосудистая сеть матки – артерии и вены матки удлиняются и расширяются, ход артерий становится извилистым.
Нервные элементы матки гипертрофируются, лимфатические сосуды удлиняются и расширяются.
Шейка матки – разрыхляется, становится мягкой, растяжимой.
Маточные трубы – утолщаются, положение труб становится отвесным.
Яичники – увеличиваются, в одном из них находится желтое тело беременности.
Связки матки – удлиняются и утолщаются, особенно гипертрофируются круглые и крестцово-маточные связки.
Влагалище – кровоснабжение его резко возрастает, гиперплазия и гипертрофия мышечных элементов.
Наружные половые органы разрыхляются, слизистая входа цианотичная.
Молочные железы – железистые дольки увеличиваются, в эпителии альвеол появляются мельчайшие частицы жира, кровоснабжение усиливается.
9. Вопросы для самоподготовки
1. Физиологические изменения в организме женщины во время беременности.
2. Методы обследования беременных и рожениц: опрос беременной, осмотр беременной.
3. Диагностика ранних сроков беременности: предположительные, вероятные признаки беременности, исследование при помощи зеркал, влагалищное исследование – признаки беременности.
4. Биологические методы диагностики беременности.
5. Диагностика поздних сроков беременности: достоверные признаки беременности.
6. Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда)
7. Влагалищное исследование в поздние сроки беременности.
8. Продолжительность беременности и определение даты родов.
9. Признаки бывших родов.
10. Гигиенический режим и питание беременных.
10. Тестовые задания по теме
1. К предположительным признакам беременности НЕ относится …
1) Прекращение менструаций.
2) Изменение аппетита, тошнота, рвота.
3) Изменение обонятельных ощущений.
4) Изменение со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость.
5) Пигментация кожи на лице, животе, сосках.
2. Увеличение матки при влагалищном исследовании заметно в сроке беременности …..
1) 2-3 недели.
2) 4-5 недель.
3) 5-6 недель.
4) 1-2 недели.
5) С момента оплодотворения.
3. Сердечные тоны плода через брюшную стенку можно выслушать со срока беременности…
2) 20 недель – акушерским стетоскопом.
3) С 12 недель – фонендоскопом.
5) Все ответы верны.
4. Выявление вероятных признаков беременности НЕ проводится путем ….
1) Опрос.
2) Ощупывание молочных желез и выдавливание молозива.
3) Перкуссия.
4) Влагалищное исследование .
5) Исследование при помощи зеркал.
5. Симптом Пискачека – это:
1) На механическое раздражение беременная матка сокращается.
2) Пальцы рук, при двуручном исследовании встречаются в области перешейка, за счет его размягчения.
3) Асимметрия матки в месте имплантации плодного яйца.
4) Гребневидное утолщение по средней линии передней стенки матки.
5) Увеличение матки в размерах.
6. Вид позиции это отношение….
1) конечностей к головке и туловищу.
2) продольной оси плода к оси матки.
3) спинки плода к правой и левой сторонам матки.
4) спинки плода к передней и задней стенкам матки.
5) крупной части плода ко входу в малый таз.
7. Третьим приемом Леопольда определяют …..
1) Уровень стояния головки.
2) Подвижность головки.
3) Позицию и вид позиции.
4) Тонус матки.
5) Предлежащую часть плода.
8. Позиция плода когда спинка плода обращена к …..
1) передней стенке матки.
2) задней стенке матки.
3) левой стороне матки.
4) правой стороне матки.
5) дну матки.
9. Длина плода во II половине беременности соответствует числу ….
1) месяцев беременности.
2) месяцев беременности, возведенному в квадрат.
3) месяцев беременности, умноженному на 5.
4) недель беременности.
5) месяцев беременности, умноженному на 10.
10. Первородящая начинает ощущать шевеление плода в сроке беременности ….
1) 12 недель.
2) 16 недель.
3) 18 недель.
4) 20 недель.
5) 8 недель.
11. Дно матки в 32 недели находится на …..
1) середине между лобком и пупком.
2) 2 п/п ниже пупка.
3) уровне пупка.
4) середине расстояния между пупком и мечевидным отростком.
12. Для ранней диагностики беременности определяется гормон …
1) Эстрогены.
2) Прогестерон.
3) Пролактин.
4) Хорионический гонадотропин.
5) Кортизол.
13. Срок родов по шевелению плода определяется …..
1) Время первого шевеления + 5-5,5 месяцев.
2) К первому дню последней менструации + 7 дней и вычесть 3 месяца.
3) К первому дню последней менструации + 9 календарных месяцев.
4) К первому дню последней менструации + 14 дней и вычесть 3 месяца.
5) К первому дню последней менструации + 280 дней.
14. Четвертым приемом Леопольда определяется …..
1) Характер предлежащей части.
2) Уровень стояния предлежащей части.
3) Уровень стояния дна матки.
4) Величину головки и плотность костей.
15. Положение плода это отношение ……
1) конечностей к голове и туловищу.
2) продольной оси плода к продольной оси матки.
3) спинки плода к передней и задней стенке матки.
4) спинки плода к правой и левой стороне матки.
5) крупной части плода ко входу в м/таз.
16. Симптом Горвица-Гегара:
1) На механическое раздражение беременная матка сокращается.
2) Пальцы рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка за счет его размягчения.
3) Асимметрия матки в области имплантации плодного яйца.
4) Гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии.
5) Увеличение матки в размерах.
17. Продолжительность нормальной беременности:
1) 28 недель.
2) 38-40 недель.
3) 28-37 недель.
4) 42 недели.
5) 30 недель.
18. Симптом Снегирева:
1) На механическое раздражение размягченная беременная матка сокращается.
2) Пальцы рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка за счет его размягчения.
3) Асимметрия матки в области имплантации плодного яйца.
4) Гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии.
5) Увеличение матки в размерах.
11. Ситуационные задачи по теме
ЗАДАЧА 1.
Первобеременная, 21 год. Поступила в начале ноября 2007 г. Окружность живота 93 см., высота стояния дна матки 36 см. Размеры таза: 25-28-30-20.
Определите предполагаемый срок беременности, если ПМ – 05.01.07. Оцените размеры таза. Какова предполагаемая масса плода?
ЗАДАЧА №2.
Первородящая, 25 лет. ОЖ – 98 см., ВДМ – 36 см. Прямой размер головки – 12 см. Размеры таза: 23-25-28-17. Диагональная коньюгата – 10 см. Определите срок беременности. Оцените размеры таза и плода. Каков прогноз родов?
ЗАДАЧА №3.
Повторнородящая, 34 лет. Поступила 10.11.07. ПМ – 04.02.07. ОЖ – 100 см., высота стояния дна матки – 40 см. Размеры таза 28-31-33-23 см. Определите срок беременности. Оцените размеры таза и массу плода?
ЗАДАЧА №4.
Определите дату родов у повторнобеременной женщины, если ПМ 11.06.07?
ЗАДАЧА №5.
Определите дату родов, если ПМ у женщины были 25.08.07?
12. Рекомендации по учебно-исследовательской работе студентов
Студентам предлагается выступление на конференции по теме занятия.
Примерные темы выступления:
1. Исторический экскурс в научные разработки в диагностике беременности.
2. Асептика и антисептика в акушерстве. Исторические аспекты.
3. Изменения в организме женщины во время беременности, теории адаптации.