ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

---

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф. КАТАНОВА»

МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

специальность 060101 Лечебное дело

дисциплина ОПД.Ф.10 Неврология, нейрохирургия

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

		Студентка: Голубкова Екатерина Владимировна Группы _ЛД 42-1
		Преподаватель: Фаренбрух С.В.

Отзыв (рецензия) на Историю болезни:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка: _______________

Подпись руководителя: __________________

Дата: _________________

Абакан, 2015

1.Паспортная часть:

Ф.И.О: Баранов

Возраст: 1967

Пол: мужской

Место работы: инвалид III группы

Семейный статус: женат.

2.ЖАЛОБЫ:

1) При поступлении: потеря тактильной чувствительности, онемение, скованность мышц правой верхней и нижней конечности, нарушение мышечно-суставного чувства, атаксию, дисметрию.

2) На момент осмотра: скованность движений, дисметрию, атаксию.

3.АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 1994 года, впервые появились онемение, потеря тактильной чувствительности, скованность мышц правой верхней и нижней конечности, нарушение мышечно-суставного чувства, атаксия, нистагм, дисметрия. При осмотре у окулиста поставили диагноз дихромазия. После решения комиссии, был поставлен на III группу инвалидности. Периодически проходил курсы стационарного лечения, которые приносили непродолжительный положительный эффект: пропадало онемение, восстанавливалась тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство.

20.02.2016 г обратился к участковому терапевту с вышеуказанными жалобами, после чего был направлен на госпитализацию в н/о АГКБ.

4.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился в 1967 г., первым ребенком в семье. Физически и умственно развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. Служил в армии. Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, ОРВИ, ангина. Не курит, не злоупотребляет алкоголем.

Семейный анамнез не отягощен. Аллергологический анамнез не отягощен.

В 2005 г остеосинтез правой большеберцовой кости . Гемотрансфузии не проводились. Сахарный диабет, туберкулез, гепатит, венерические и онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает. Сопутствующее заболевания отрицает.

5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние тяжелое, самочувствие средней тяжести. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Рост 175 см. Масса 80 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. При пальпации передние шейные, подмышечные, паховые узлы округлые, до 1 см, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающей тканью. Остальные группы узлов не пальпируются. Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Эластичность снижена. Волосы седые. Подкожно-жировая клетчатка развита сильно, распределена равномерно. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей несколько снижен. Температура тела 36,8.

5.1. Система органов дыхания

5.1.1 Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки нормостеничная. Реберные промежутки не расширены.

Экскурсия грудной клетки одинакова с обеих сторон. Тип дыхания грудной. ЧДД 16 в минуту. Дыхание средней глубины, с правильным ритмом. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют.

5.1.2 Пальпация грудной клетки

При пальпации грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких. Смешанный тип дыхания.

5.1.3 Перкуссия легких

Перкуторный звук при сравнительной перкуссии ясный легочной над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям.

Топографическая перкуссия:

Границы легких	Справа (ребро)	Слева (ребро)
Окологрудинная линия	IV	——–
Среднеключичная линия	VI межреберье	——–
Передняя подмышечная линия	VII	VII
Средняя подмышечная линия	VIII	VIII
Задняя подмышечная линия	IX	IX
Лопаточная линия	X	X
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Активная подвижность нижнего края легких: по средней подмышечной линии слева: 6 см., справа 5 см.

- Высота стояния верхушек легких спереди слева – 3 см. и справа – 3,5 см., сзади слева – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, справа – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

- Ширина полей Кренига справа – 4,0см., слева – 4,5 см.

5.1.4 Аускультация легких

Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.

Бронхофония одинакова над всей поверхностью легких

5.2. Сердечно-сосудистая система

5.2.1 Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

При осмотре сердечный горб, сосудистый пучок, сердечный и верхушечный толчок не визуализируются. Набухания и пульсации яремных вен и сонной артерии нет.

Пальпаторно верхушечный и сердечный толчки не определяются. Пульсации в области сосудистого пучка нет. Пульс одинаковый на обеих руках, хорошего напряжения и наполнения. Частота пульса 70 ударов в минуту, ритмичный, равномерный. Дефицита пульса нет. Артериальная стенка упругая.

5.2.2. Перкуссия сердца и сосудов

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье	По левому краю грудины на уровне 5 межреберья
Левая	2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье	По среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя	3 межреберье слева по окологрудинной линии	5 межреберье слева по окологрудинной линии

Поперечный размер сердца: 12 см.

Ширина сосудистого пучка: 5 см.

5.2.3 Аускультация сердца

Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные

Артериальное давление 125/85 мм.рт.ст.

5.3. Система органов пищеварения

5.3.1 Осмотр полости рта

Запах изо рта: обычный

Губы: бледные

Слизистая оболочка полости рта: бледно-розовая

Десны: бледно-розовые

Язык: влажный, чистый, сосочки не выражены

Зев: бледно-розовый

Состояние миндалин: обычной величины, бледно-розовые.

Глотка: бледно-розовая

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул не изменен. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки – бедренный звук.

Состояние кожных покровов: сыпи нет, подкожно-жировая клетчатка умерено выражена, толщина кожной складки на уровне пупка-2 см.

5.3.2 Пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащая.

- слепая кишка – пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащая.

- поперечная ободочная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки – пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; не урчащие.

- большая кривизна желудка – пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер – 8 см, поперечный – 4 см.

Аускультативно перистальтические шумы обычные. Пульсацию брюшной части аорты выслушать не удается из-за перистальтических шумов.

5.4. Система мочеотделения

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.

Осмотр поясничной области: поясничная область не гиперемирована. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности при сдавливании мышц поясницы нет.

Пальпация почек: в горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря: при перкуссии определяется притупленный тимпанический звук. Мочевой пузырь не пальпируется. Область мочевого пузыря при пальпации безболезненна.

5.5. Эндокринная система

Потоотделение не усилено, дрожания конечностей нет. Волосяной покров распределен равномерно. При пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненная, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются. Аномалий в телосложении нет, отложение жира на передней брюшной стенке.

6. Неврологический статус.

I пара: Обоняние не нарушено с обеих сторон. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара: Зрение сохранено, поля зрения не сужены, цветоощущение нормальное.

III-IV-VI пары: Глазные щели и зрачки D=S, объём движений глазных яблок полный, конвергенция сохранена. Выявляются прямая и содружественная реакция на свет. Диплопия abs.

V пара: Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Жевательные мышцы не напряжены. Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы в норме.

VII пара: Носогубные складки D=S, лобные складки D=S. Слезоотделение в норме. Слюноотделение в норме. Вкусовая чувствительность языка в норме.

VIII пара: Слух не снижен. Нистагма нет.

IX-X пары: Дисфония, назолалия, дизартрия, затруднения глотания жидкой и твердой пищи не наблюдаются. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки в норме. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Атрофия мышц языка и фибриллярные подергивания не выявляются. Мягкое небо подвижно с двух сторон. Вкусовой анализатор: ощущение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка) в норме. Язык расположен по срединной линии.

XI пара: Движение головы в обе стороны достаточны.

XII пара: При высовывании язык по средней линии.

Двигательная сфера

Объем активных движений не ограничен; болезненности нет. Верхняя и нижняя проба Баре отрицательная. Мышечный тонус по спастическому типу D<S.

Оценка мышечной силы справа: сгибатели шеи: m. sternocleidomastoideus (n. accessories, С2-С3 – nn. Cervicales) — 5 баллов; разгибатели шеи: mm. profundi соlli (С2-С4 – nn. Cervicales) — 5 баллов; пожимание плечами: m. trapezius (n. accessories, С2-С4 – nn. Cervicales) — 5 баллов; отведение плеча: m. deltoideus (С5-С6  – n. Axillaris) — 5 балла; сгибание супинированной руки в локтевом суставе: m. biceps brachii (С5-С6  – n. Musculocutaneus) — 5 балла; разгибание руки в локтевом суставе: m. triceps brachii (С6-С8  – n. Radialis) — 5 балла; разгибание в лучезапястном суставе: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (CS-C6 – n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (С7-С8  – n. Radialis) — 5 балла; противопоставление большого пальца кисти: m. opponens роlliсis (С8-Т1 -n.medianus) — 5 балла; отведение мизинца: m. abductor digiti minimi (С8-Т1 – n. Ulnaris) — 5 балла; разгибание основных фаланг II -V пальцев: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (С7 -С8 – r. profundus n. Radialis) — 5 балла; сгибание бедра в тазобедренном суставе: m. iliopsoas (L1-L3 – n.femoralis) — 5 балла; разгибание ноги в коленном суставе: m. quadricepsfemoris (L2-L4 – n.femoralis) — 5 балла; сгибание ноги в коленном суставе: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L5-S2 – n. Ischiadicus) – 5 балла; разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе: m. tibialis anteпог (L4 -L5 – n. peroneus profundus) — 5 балла; подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе: m. triceps surae (S1-S2 – n. Tibialis) — 5 балла.

Оценка мышечной силы слева: сгибатели шеи: m. sternocleidomastoideus (n. accessories, С2-С3 – nn. Cervicales) — 5 баллов; разгибатели шеи: mm. profundi соlli (С2-С4 – nn. Cervicales) — 5 баллов; пожимание плечами: m. trapezius (n. accessories, С2-С4 – nn. Cervicales) — 5 баллов; отведение плеча: m. deltoideus (С5-С6  – n. Axillaris) — 5 баллов; сгибание супинированной руки в локтевом суставе: m. biceps brachii (С5-С6  – n. Musculocutaneus) — 5 баллов; разгибание руки в локтевом суставе: m. triceps brachii (С6-С8  – n. Radialis) — 5 баллов; разгибание в лучезапястном суставе: mm. extensores carpi radialis longus et brevis (CS-C6 – n. radialis), m. extensor carpi ulnaris (С7-С8  – n. Radialis) — 4 баллов; противопоставление большого пальца кисти: m. opponens роlliсis (С8-Т1 -n.medianus) — 4 баллов; отведение мизинца: m. abductor digiti minimi (С8-Т1 – n. Ulnaris) — 4 баллов; разгибание основных фаланг II -V пальцев: m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. extensor indicis (С7 -С8 – r. profundus n. Radialis) — 4 баллов; сгибание бедра в тазобедренном суставе: m. iliopsoas (L1-L3 – n.femoralis) — 5 баллов; разгибание ноги в коленном суставе: m. quadricepsfemoris (L2-L4 – n.femoralis) — 4 баллов; сгибание ноги в коленном суставе: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus (L5-S2 – n. Ischiadicus) – 4 баллов; разгибание (тыльное сгибание) стопы в голеностопном суставе: m. tibialis anteпог (L4 -L5 – n. peroneus profundus) — 4 баллов; подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе: m. triceps surae (S1-S2 – n. Tibialis) — 4 баллов.

Рефлекторная сфера

Сухожильные: с двуглавой (С5-С6) и трехглавой мышц (С7-С8) с левой стороны живые, с правой стороны – повышены; колен­ные (L3-L4) и ахилловы (S1-S2) снижены с левой стороны, с правой стороны – живые.

Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8) снижены с левой стороны, с правой стороны – живые.

Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8, средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12) оживлены; подошвенный L5-S1 справа оживлен, слева – живой.

Патологических рефлексов: симптом Бабинского – слева положительный.

Координаторные пробы

В позе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу правой рукой выполняет замедленно с попаданием. Пяточно-коленную пробу правой и левой ногой без отклонений.

Чувствительная сфера

Чувствительность не нарушена.

Мышечно-суставное чувство нарушено слева до плечевого сустава.

Высшие мозговые функции

Зрительное узнавание сохранено. Слуховой, обонятельный, вкусовой гнозис сохранён. Движение по устному заданию адекватное.

Психический статус

Сознание: ясное, больной без труда ориентируется во времени, месте, событиях.

Контактность нормальная.

Эмоциональная сфера: настроение не отражает каких либо душевных переживаний, не раздражителен.

Сон нормальный, больной достаточно внимательна, интеллект соответствует образованию и возрасту.

7.ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

a) на основании жалоб, объективного осмотра и неврологического статуса: Клинический диагноз: рассеянный склероз 4 степени тяжести, доброкачественное течение, в стадии обострения.

8.ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

a) Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови и мочи;
• Биохимический анализ крови;
• RW;

b) Инструментальные исследования:

• ЭКГ;
• УЗИ почек, предстательной железы;
• МРТ головного мозга с контрастированием;

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Обследования: Клинический анализ крови:

Дата	Er 10*12	Hb г/л	Tr 10*9	L 10*9	эоз	Нейтр.	Баз.	Л	М	СОЭ мм/ч
24.02.2016	4,69	149	226	12,10	0,7	61,6	0,1	29,1	8,5	4

Биохимический анализ крови:

Дата

О.белок

Са

СI

О.билир

АЛТ

АСТ

мочев

креатин

глюк

24.02.2016

83,3

34,2

8,00

74,1

4,87

1. RW от 25.02.2016: отр.
2. ОАМ: уд вес 1020, рН 7,5 глюкоза отр., белок отр.
3. ЭКГ от 26.02.2016: ЭОС не отклонена. Синусовая брадикардия. ЧСС 54-60 уд/мин. Признаки синдрома ранней реполяризации в миокарде.
4. УЗИ почек, предстательной железы: структурные изменения предстательной железы, увеличение объема предстательной железы. Остаточная моча.
5. МРТ головного мозга с контрастированием Омнисканом 26.04.13 –МР-картина демиелинизирующего процесса головного мозга. В сравнении с данными предыдущего МР-исследования без существенной динамики. МР-контроль в динамике.

9.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Рассеянный склероз 4 степени тяжести, доброкачественное течение, в стадии обострения.

Диагноз поставлен на основании:

1.Жалоб: потеря тактильной чувствительности, онемение, скованность мышц правой верхней и нижней конечности, нарушение мышечно-суставного чувства, атаксию, дисметрию.

2.Анамнеза заболевания: считает себя больным с 1994 года, впервые появились онемение, потеря тактильной чувствительности, скованность мышц правой верхней и нижней конечности, нарушение мышечно-суставного чувства, атаксия, нистагм, дисметрия. При осмотре у окулиста поставили диагноз дихромазия. После решения комиссии, был поставлен на III группу инвалидности. Периодически проходил курсы стационарного лечения, которые приносили непродолжительный положительный эффект: пропадало онемение, восстанавливалась тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство.

3.Осмотра: мышечный тонус по спастическому типу D<S; мышечная сила: левая верхняя конечность – 4 балла, левая нижняя конечность – 4 балла; сухожильные рефлексы: с двуглавой и трехглавой мышц с левой стороны живые, с правой стороны – повышены; колен­ные и ахилловы снижены с левой стороны, с правой стороны – живые; надкостничные рефлексы: пястно-лучевой снижены с левой стороны, с правой стороны – живые; кожные: подошвенный L5-S1 справа оживлен, слева – живой; патологические рефлексы: симптом Бабинского – слева положительный; пальценосовую пробу правой рукой выполняет замедленно с попаданием; пяточно-коленную пробу правой и левой ногой без отклонений; мышечно-суставное чувство нарушено слева до плечевого сустава.

4Лабораторной диагностики: МРТ головного мозга с контрастированием Омнисканом 26.04.13 –МР-картина демиелинизирующего процесса головного мозга. В сравнении с данными предыдущего МР-исследования без существенной динамики.

9. Лечение:

1. интерферон бета-1b (бетасерон, экставиа) глатиромерацетат (копаксон).

2. интерферон бета-1а (авонекс, ребиф)

10. Рекомендации:

1. Соблюдение режима труда и отдыха, избегать тяжелых физических нагрузок, стрессов, переохлаждений, перегреваний, постановки вакцин.

2. Наблюдение у невролога по месту жительства

3. Постоянная лечебная гимнастика

4. Санаторно-курортное лечение бальнеологического типа

5. МР-контроль в динамике.