Гнойные заболевания кисти и стопы. Классификация. Виды панариция. Гнойные тендовагиниты. Клиника, диагностика лечение

---

»

Актуальность темы. Кисть – это основной орган труда, орган воздействия человека на окружающую среду. С этим обстоятельством связано весьма сложное строение пальцев и кисти, в особенности их ладонной поверхности, обусловливающее специфическое течение гнойных процессов в этой области. Этими же обстоятельствами определяются более частые по сравнению с другими участками тела, травматизация и инфицирование ладонной поверхности кисти и пальцев в процессе труда и иной физической нагрузки.

Следствием гнойных заболеваний может быть нарушение высококоординированных, точных функций пальцев и кисти, что в некоторых случаях приводит к стойкой утрате трудоспособности.

Цель занятия

Студент должен знать: анатомо-функциональные особенности пальцев, кисти, стопы; этиологию и патогенез острых гнойных заболеваний кисти и стопы; определение, классификацию видов панариция, общие принципы хирургического лечения и особенности хирургического лечения в зависимости от формы панариция; общие принципы консервативного лечения; осложнения панариция, алгоритм диагностики осложненных форм панариция; виды флегмон кисти; этиопатогенез флегмон кисти, вопросы классификации флегмон кисти; клиника, принципы хирургического лечения флегмон кисти в зависимости от вида, стадии процесса.

Студент должен уметь на основании клинического обследования определить вид панариция, стадию процесса, выбрать дополнительные методы обследования и хирургическую тактику, выполнить местную проводниковую анестезию при вскрытии панариция, локализованного на дистальной и основной фаланге, сделать перевязку больному с панарицием.

Содержание занятия

Кисть является сложным анатомическим образованием, которое играет исключительно важную роль в адаптации организма к окружающей среде, и успешном выполнении производственных и иных функций.

Благодаря большой функциональной активности кисть довольно часто подвергается травматизации и риску развития различных воспалительных процессов. Особую опасность в этом отношении представляют микротравмы, которые не воспринимаются всерьез, становятся воротами для инфек­ции и спустя несколько дней может появиться очаг воспаления.

Наиболее частым воспалительным процессом кисти является панари­ций - воспаление тканей пальца.

Воспалительные заболевания кисти характеризуются своим многооб­разием, которое в значительной мере обусловлено особенностями анатоми­ческого строения. На нем целесообразно кратко остановиться, так как это важно для диагностики и лечения данной патологии.

В частности, кожа пальцев и кисти с ладонной поверхности толстая, склонна к образованию омозолелостей, не содержит волос и сальных же­лез, богата потовыми железами. Кожа тыльной поверхности обычного строения, на пальце содержит ноготь, окруженный околоногтевым вали­ком. Подкожная клетчатка ладонной поверхности имеет ячеистую структу­ру из-за наличия фиброзных тяжей, идущих от дермы к глублежащим тка­ням, прикрепляясь к надкостнице, сухожильным влагалищам и апоневрозу. В связи с этим при возникновении воспаления и отека происходит некроз подкожной клетчатки вследствие сдавления ее сосудов в фиброзных ячей­ках, инфекция легче распространяется в сторону глублежащих тканей, чем в ширину.

Рис. Пути распространения гноя при панариции.

Подкожная клетчатка тыла пальцев и кисти имеет рыхлое строение, в ней сосредоточены основные пути оттока крови и лимфы. В связи с этим при воспалительном очаге, находящемся даже на ладонной поверхности, отмечается выраженный отек тыла кисти, и если этого не знать, можно до­пустить ошибку при определении места его расположения.

Особенностью сухожильных влагалищ 11-1У пальцев кисти является то, что они идут изолированно друг от друга, начинаются у основания ног­тевой фаланги и заканчиваются в области головок пястных костей. Сухо­жильное влагалище I пальца сообщается с лучевой, а V пальца — с локте­вой синовиальной сумками, которые примерно в 15% случаев сообщаются друг с другом, а в 15-20% – с лучевым суставом. В связи с этим при сухо­жильном панариции Ц—IV пальцев процесс не распространяется за преде­лы пальца, а при поражении 1-У пальцев может переходить на синовиаль­ные сумки ладони, не исключена возможность развития V-образной флег­моны и гнойного лучезапястного артрита. Клетчатка ладони делится ла­донным апоневрозом на два клетчаточных пространства – поверхностное и глубокое – последнее разделяется на область тенора, гипотенора и средин­ное клетчаточное пространство.

Наряду с этим следует отметить, что 11-У пальцы состоят из трех, а I -из двух суставов, пальцы и кисть богато кровоснабжаются и иннервируются. Достаточно отметить, что каждый палец питают четыре артерии и иннервируют четыре нерва.

Классификация заболеваний кисти

В основу классификации воспалительных заболеваний кисти положен анатомический принцип. При поражении пальца выделяют следующие ви­ды панариция: кожный, подкожный, подногтевой, паронихия, сухожиль­ный, суставной, костный, пандактилит.

Рис. Зона болезненности при гнойном воспалении пальцев и кисти: 1- костный панариций; 2 - мозольный абсцесс ладони; 3 - суставной панариций; 4 - подкожный панариций; 5 – сухожильный панариций;6 - тенобурсит V пальца и локтевой ладонной сумки; 7 ~ тенобурсит I па­льца и лучевой ладонной сумки.

При различных видах панариция выявлены зоны максимальной болезненности в зависимости от вида панариция.

Рис. Зоны максимальной болезненности при панариции.

На ладонной поверхно­сти кисти можно выделить: кожный (мозольный) абсцесс, поверхностную (надапоневротическую) флегмону, межпальцевую флегмону, глубокую (подапоневротическую) флегмону те­нора, срединного пространства, гипо-тенора, лучевой и локтевой синови­альных сумок, и-образную флегмону. На тыльной поверхности выделяют кожный абсцесс, фурункул и карбун­кул, поверхностную флегмону.

Возбудителями воспалительных заболеваний кисти почти всегда явля­ются стафилококки, стрептококки, смешанная флора.

Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподнимающего эпидермис, с гиперемией и отеком кожи вокруг.

Рис. Схематичный рисунок кожного панариция.

В ряде случаев кожный панариций может маскироваться по типу запонки, когда гной с глублежащих тканей в результате прорыва в кожу отслаивает эпидермис. После удаления отслоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход через который при надавливании на пораженную фалангу появляется гной.

Рис. Кожный панариций (схема): а – расположение гнойников; б распространение гноя при подкожном панариции; в -кожный панариций в виде «запонки».

Подкожный панариций - наиболее часто встречающаяся форма, при которой на месте микротравмы появляются отек, умеренная гипере­мия, резко болезненный инфильтрат.

Ча­ще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за осо­бенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глубину, поэтому подкожный панариций нередко предшествует костному, сухо­жильному или суставному панарицию.

Рис. Пути распространения гноя при подкожном панариции дистальной фаланги.

Симптом флюктуации для подкожного пана­риция не характерен и появляется лишь на позд­ней стадии, в связи с чем ориентация на него при определении сроков операции является тактической ошибкой. Большое значение для определения точной топики воспа­ления и его размеров имеет точеч­ная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе серозно-ин-фильтративной стадии в гнойно-не­кротическую может свидетельство­вать усиление болей пульсирующе­го характера, не дающее больному покоя ни днем, ни ночью. Принято считать, что первая бессонная ночь говорит о нагноении панариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременная и адекватная опера­ция во многих случаях служит про­филактикой развития более тяже­лых форм панариция.

Подногтевой панариций харак­теризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и ее отслоени­ем от ложа. Беспокоят интенсивные боли, отек ногтевой фаланги, через ногтевую пластинку просвечивает гной.

Паронихия проявляется отеком, гиперемией и болезненностью около­ногтевого валика, появлением гнойных грануляций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластин­ки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающе­го воспалительный процесс.

Рис. Скопление гноя под околоногтевым валиком (схема).

Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит, развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает рез­кую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болез­ненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оператив­ное лечение имеют исключительно важное значение для купирования вос­паления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае вследст­вие резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за вос­паления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие, и оно некротизируется.

Суставной панариций протекает в форме гнойного артрита, чаще на­блюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечаются резкая болезненность при актив­ных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сус­тава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на па­лец.

Рис. Суставной панариций; а – скопление гноя (схема); б — отек и веретенообразное утолщение пальца

Рентгенологически определяется расширение суставной щели по сравнению с непораженными суставами.

Костный панариций, или остеомиелит, довольно часто является след­ствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, веду­щим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра.

Рис. Рентгенограмма пальца при костно-суставном панариции.

Рис. Схематическое изображение деструкции и секвестрации при костном панариции.

Пандактилит - наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспали­тельный процесс вовлечены практически все образующие его ткани. Ха­рактеризуется в ряде случаев тяжелым состоянием больного, болями разной интен­сивности, наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным от­деляемым, деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг.

Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности, чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умерен­ная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис.

Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация.

Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интен­сивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспа­лении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция I или V пальца, при срединной флегмоне – II, Ш и IV пальцев. Из-за вовлечения в процесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно-фаланговых сочленениях и согнуты в межфа-ланговых (положение когтистой лапы).

Воспаление синовиальных сумок V-образная флегмона чаще всего раз­виваются как следствие запущенного сухожильного панариция I, V паль­цев и их прямой контаминации. Заболевание характеризуется тяжелой ин­токсикацией организма, проявляется интенсивными болями, выраженным отеком, гиперемией и нарушением функции кисти. Пальпация вызывает резкую болезненность по ходу соответствующей воспаленной синовиаль­ной сумки. При у-образной флегмоне отмечаются полусогнутое положение 1 и V пальцев, их выраженный отек, переходящий на ладонь и предплечье, резкая болезненность при пальпации, пассивных и активных движениях.

Лечение воспалительных заболеваний кисти зависит от стадии воспа­ления. При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное ле­чение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию пальца или всей кисти, антибиотикотерапию в виде приема антибиотиков рег оs, внутримы­шечно, внутривенно, регионарной застойной перфузии, в показанных слу­чаях местно короткий новокаиновый блок с антибиотиками, полуспирто­вые компрессы, ванночки с антисептиками (калия перманганатам, димек-сидам. фурацилином и др.), физиолечение.

При гнойно-некротической стадии в силу неэффективности консерва­тивной терапии или поступления больного в поздние сроки с уже развив­шимся гнойным процессом проводится оперативное лечение. При панари­ции, особенно подкожном, первая бессонная ночь из-за боли является по­казанием к операции. При лечении панариция рекомендуется соблюдать правило трех, т. е. соответствующих обезболивания, обескровливания и обстановки. В це­лях обезболивания при панариции с локализацией очага на дистальной и средней фалангах пользуются полупроводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу.

Рис. Местная проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу (схема).

При тяжелых формах панариция и флегмонах кисти предпочтительнее общее обезболивание.

Успех операции во многом зависит от качества ее исполнения и в отли­чие от существующей практики вскрытия панариция наряду с этим необ­ходимы тщательные некрэктомия и дренирование, обеспечивающие хоро­ший отток воспалительного экссудата и адекватный доступ антибиотиков и антисептиков. Эта задача успешно выполнима при обескровливании, что достигается наложением жгу­та на основание пальца и исполь­зовании специального инструмен­тария для этой цели. При отсутст­вии такого инструментария могут использоваться инструменты, ко­торые применяются в глазной практике. Для исполнения опера­ции необходима соответствующая обстановка. Больной должен на­ходиться в горизонтальном поло­жении, что является профилакти­кой возможного коллапса и вслед­ствие этого получения им допол­нительной травмы, рука распола­гается на специальной подставке, должны быть удобные стулья для хирурга и его ассистента.

Характер операции зависит от формы и расположения гнойного очага.

Рис. Разрезы рекомендуемые для вскрытия гнойных процессов на пальцах.

При кожном панариции иссекается отслоенный гноем эпидермис, при подногтевом – клиновидно или частично резецируется ногтевая пластинка либо осуществляется перфорация или полное удаление при тотальной от­слойке ее гноем, при паронихии – частично резецируется вместе с гнойны­ми грануляциями околоногтевой валик, а также резецируется ногтевая пла­стинка в случае ее отслойки гноем в пределах поражения, при подкожном панариции – двумя боковыми разрезами вскрывается гнойный очаг и выполняется некрэктомия.

Рис. Линейно-боковые разрезы по Клаппу в области средней и основной фаланг пальцев. Одно и двусторонний «клюшкообразный» разрез на ногтевых фалангах

При сухожильном — двумя попереч­ными разрезами вскрывается синовиальное влагалище для сквозного дре­нирования на всем его протяжении.

Рис. Разрезы при сухожильных панарициях: а – на II пальце (по Виру), на III пальце (по Клаппу), на IV пальце (по Верту); б — на II пальце (по Фишману), на III пальце (по Зайцеву), на IV пальце (по Канавелу)

При костном – выполняется секвестр-некрэктомия, при суставном – производятся контрлатеральные разрезы со сквозным дренированием сустава.

При пандактилите – чаще ампутируется палец или его часть, при мозольном абсцессе – иссекается эпидермис.

При межпальцевой флегмоне – прово­дятся контрлатеральные про­дольные разрезы на ладонной и тыльной поверхностях с сохранением кожной перемычки в межпальцевом промежутке.

При флегмонах тенора и гипотенора — выполняются дуго­образные разрезы параллельно их возвышению, причем при вскрытии флегмоны тенора целе­сообразно рассечь кожу и под­кожную клетчатку, а абсцесс вскрыть тупо с помощью крово­останавливающего зажима, как это делается при паротите в це­лях профилактики повреждения нерва, обеспечивающего отведе­ние I пальца, при флегмоне сре­динного пространства – произво­дятся разрезы по ходу межостных промежутков, при У-образной флегмоне – делаются множе­ственные продольные разрезы по ходу синовиальных влагалищ.

Рис. Вскрытие флегмон кисти: а – проекция срединного ладонного пространст­ва; б – разрезы по Излену (/) и Пику (2); в – разрезы по Канавелу

Оперативное лечение должно включать санацию гнойных ран, дрени­рование полостей резиновыми полосками или перфорированными иррига­торами, с помощью которых осуществляют фракционный или постоянный лаваж раны антисептиками.

Рис. Дренирование резиновым «окончатым» дренажем при подкожном панариции средней фаланги.

При гнойных заболеваниях кисти необходимо применять и другие компоненты комплексного лечения, принятого для ле­чения гнойных процессов (иммобилизация, антибиотикотерапия, физиоле-чение, лазеротерапия и др.).