»
Актуальность темы. Кисть – это основной орган труда, орган воздействия человека на окружающую среду. С этим обстоятельством связано весьма сложное строение пальцев и кисти, в особенности их ладонной поверхности, обусловливающее специфическое течение гнойных процессов в этой области. Этими же обстоятельствами определяются более частые по сравнению с другими участками тела, травматизация и инфицирование ладонной поверхности кисти и пальцев в процессе труда и иной физической нагрузки.
Следствием гнойных заболеваний может быть нарушение высококоординированных, точных функций пальцев и кисти, что в некоторых случаях приводит к стойкой утрате трудоспособности.
Цель занятия
Студент должен знать: анатомо-функциональные особенности пальцев, кисти, стопы; этиологию и патогенез острых гнойных заболеваний кисти и стопы; определение, классификацию видов панариция, общие принципы хирургического лечения и особенности хирургического лечения в зависимости от формы панариция; общие принципы консервативного лечения; осложнения панариция, алгоритм диагностики осложненных форм панариция; виды флегмон кисти; этиопатогенез флегмон кисти, вопросы классификации флегмон кисти; клиника, принципы хирургического лечения флегмон кисти в зависимости от вида, стадии процесса.
Студент должен уметь на основании клинического обследования определить вид панариция, стадию процесса, выбрать дополнительные методы обследования и хирургическую тактику, выполнить местную проводниковую анестезию при вскрытии панариция, локализованного на дистальной и основной фаланге, сделать перевязку больному с панарицием.
Содержание занятия
Кисть является сложным анатомическим образованием, которое играет исключительно важную роль в адаптации организма к окружающей среде, и успешном выполнении производственных и иных функций.
Благодаря большой функциональной активности кисть довольно часто подвергается травматизации и риску развития различных воспалительных процессов. Особую опасность в этом отношении представляют микротравмы, которые не воспринимаются всерьез, становятся воротами для инфекции и спустя несколько дней может появиться очаг воспаления.
Наиболее частым воспалительным процессом кисти является панариций - воспаление тканей пальца.
Воспалительные заболевания кисти характеризуются своим многообразием, которое в значительной мере обусловлено особенностями анатомического строения. На нем целесообразно кратко остановиться, так как это важно для диагностики и лечения данной патологии.
В частности, кожа пальцев и кисти с ладонной поверхности толстая, склонна к образованию омозолелостей, не содержит волос и сальных желез, богата потовыми железами. Кожа тыльной поверхности обычного строения, на пальце содержит ноготь, окруженный околоногтевым валиком. Подкожная клетчатка ладонной поверхности имеет ячеистую структуру из-за наличия фиброзных тяжей, идущих от дермы к глублежащим тканям, прикрепляясь к надкостнице, сухожильным влагалищам и апоневрозу. В связи с этим при возникновении воспаления и отека происходит некроз подкожной клетчатки вследствие сдавления ее сосудов в фиброзных ячейках, инфекция легче распространяется в сторону глублежащих тканей, чем в ширину.
Рис. Пути распространения гноя при панариции.
Подкожная клетчатка тыла пальцев и кисти имеет рыхлое строение, в ней сосредоточены основные пути оттока крови и лимфы. В связи с этим при воспалительном очаге, находящемся даже на ладонной поверхности, отмечается выраженный отек тыла кисти, и если этого не знать, можно допустить ошибку при определении места его расположения.
Особенностью сухожильных влагалищ 11-1У пальцев кисти является то, что они идут изолированно друг от друга, начинаются у основания ногтевой фаланги и заканчиваются в области головок пястных костей. Сухожильное влагалище I пальца сообщается с лучевой, а V пальца — с локтевой синовиальной сумками, которые примерно в 15% случаев сообщаются друг с другом, а в 15-20% – с лучевым суставом. В связи с этим при сухожильном панариции Ц—IV пальцев процесс не распространяется за пределы пальца, а при поражении 1-У пальцев может переходить на синовиальные сумки ладони, не исключена возможность развития V-образной флегмоны и гнойного лучезапястного артрита. Клетчатка ладони делится ладонным апоневрозом на два клетчаточных пространства – поверхностное и глубокое – последнее разделяется на область тенора, гипотенора и срединное клетчаточное пространство.
Наряду с этим следует отметить, что 11-У пальцы состоят из трех, а I -из двух суставов, пальцы и кисть богато кровоснабжаются и иннервируются. Достаточно отметить, что каждый палец питают четыре артерии и иннервируют четыре нерва.
Классификация заболеваний кисти
В основу классификации воспалительных заболеваний кисти положен анатомический принцип. При поражении пальца выделяют следующие виды панариция: кожный, подкожный, подногтевой, паронихия, сухожильный, суставной, костный, пандактилит.
Рис. Зона болезненности при гнойном воспалении пальцев и кисти: 1- костный панариций; 2 - мозольный абсцесс ладони; 3 - суставной панариций; 4 - подкожный панариций; 5 – сухожильный панариций;6 - тенобурсит V пальца и локтевой ладонной сумки; 7 ~ тенобурсит I пальца и лучевой ладонной сумки.
При различных видах панариция выявлены зоны максимальной болезненности в зависимости от вида панариция.
Рис. Зоны максимальной болезненности при панариции.
На ладонной поверхности кисти можно выделить: кожный (мозольный) абсцесс, поверхностную (надапоневротическую) флегмону, межпальцевую флегмону, глубокую (подапоневротическую) флегмону тенора, срединного пространства, гипо-тенора, лучевой и локтевой синовиальных сумок, и-образную флегмону. На тыльной поверхности выделяют кожный абсцесс, фурункул и карбункул, поверхностную флегмону.
Возбудителями воспалительных заболеваний кисти почти всегда являются стафилококки, стрептококки, смешанная флора.
Кожный панариций состоит из гнойного пузырька, приподнимающего эпидермис, с гиперемией и отеком кожи вокруг.
Рис. Схематичный рисунок кожного панариция.
В ряде случаев кожный панариций может маскироваться по типу запонки, когда гной с глублежащих тканей в результате прорыва в кожу отслаивает эпидермис. После удаления отслоенного эпидермиса можно заметить свищевой ход через который при надавливании на пораженную фалангу появляется гной.
Рис. Кожный панариций (схема): а – расположение гнойников; б распространение гноя при подкожном панариции; в -кожный панариций в виде «запонки».
Подкожный панариций - наиболее часто встречающаяся форма, при которой на месте микротравмы появляются отек, умеренная гиперемия, резко болезненный инфильтрат.
Чаще всего поражается ногтевая фаланга. Из-за особенности строения клетчатки инфекция легче распространяется в глубину, поэтому подкожный панариций нередко предшествует костному, сухожильному или суставному панарицию.
Рис. Пути распространения гноя при подкожном панариции дистальной фаланги.
Симптом флюктуации для подкожного панариция не характерен и появляется лишь на поздней стадии, в связи с чем ориентация на него при определении сроков операции является тактической ошибкой. Большое значение для определения точной топики воспаления и его размеров имеет точечная пальпация пуговчатым зондом фаланги, а о переходе серозно-ин-фильтративной стадии в гнойно-некротическую может свидетельствовать усиление болей пульсирующего характера, не дающее больному покоя ни днем, ни ночью. Принято считать, что первая бессонная ночь говорит о нагноении панариция и является сигналом к применению хирургического способа лечения. Своевременная и адекватная операция во многих случаях служит профилактикой развития более тяжелых форм панариция.
Подногтевой панариций характеризуется скоплением гноя под ногтевой пластинкой и ее отслоением от ложа. Беспокоят интенсивные боли, отек ногтевой фаланги, через ногтевую пластинку просвечивает гной.
Паронихия проявляется отеком, гиперемией и болезненностью околоногтевого валика, появлением гнойных грануляций. Заболевание часто приобретает хроническое течение с краевой отслойкой ногтевой пластинки в ростковой зоне с формированием гнойного кармана, поддерживающего воспалительный процесс.
Рис. Скопление гноя под околоногтевым валиком (схема).
Сухожильный панариций, или гнойный тендовагинит, развивается при проникновении инфекции в сухожильное влагалище. Больных беспокоят интенсивные боли во всем пальце, выраженный отек и колбасовидное его утолщение. Палец находится в вынужденном полусогнутом положении, попытка пассивных и активных движений в суставах пальца вызывает резкую болезненность. При пальпации пуговчатым зондом выявляется болезненность по ладонной поверхности пальца по ходу сухожилия. Ранняя диагностика сухожильного панариция и своевременное оперативное лечение имеют исключительно важное значение для купирования воспаления и профилактики гибели сухожилия. В противном случае вследствие резкого увеличения гипертензии в сухожильном влагалище из-за воспаления сдавливаются сосуды, питающие сухожилие, и оно некротизируется.
Суставной панариций протекает в форме гнойного артрита, чаще наблюдается в зоне среднего сустава пальца. Больные жалуются на боли и увеличение сустава в объеме, отмечаются резкая болезненность при активных и пассивных движениях, веретенообразное утолщение в области сустава, резкое усиление болей при осевой компрессионной нагрузке на палец.
Рис. Суставной панариций; а – скопление гноя (схема); б — отек и веретенообразное утолщение пальца
Рентгенологически определяется расширение суставной щели по сравнению с непораженными суставами.
Костный панариций, или остеомиелит, довольно часто является следствием неадекватного лечения подкожного и других форм панариция, чаще наблюдается в области ногтевой фаланги и характеризуется булавовидным утолщением пальца, наличием гнойной раны со свищевым ходом, ведущим к кости. Рентгенологически выявляется деструкция кости с наличием костного секвестра.
Рис. Рентгенограмма пальца при костно-суставном панариции.
Рис. Схематическое изображение деструкции и секвестрации при костном панариции.
Пандактилит - наиболее тяжелое поражение пальца, когда в воспалительный процесс вовлечены практически все образующие его ткани. Характеризуется в ряде случаев тяжелым состоянием больного, болями разной интенсивности, наличием множественных гнойно-некротических ран с гнойным отделяемым, деструкцией кости, некрозом сухожилий, секвестрацией целых костных фаланг.
Кожный (мозольный) абсцесс появляется на ладонной поверхности, чаще всего в области головок пястных костей. Больных беспокоят умеренная боль, припухлость, а при осмотре виден гной, просвечивающий через отслоенный эпидермис.
Поверхностная флегмона ладонной поверхности кости, включая и межпальцевую флегмону, проявляется болью пульсирующего характера, отеком, гиперемией, резкой болезненностью при пальпации, сгибании и разгибании пальцев. На поздней стадии может определяться флюктуация.
Глубокая флегмона характеризуется интоксикацией организма, интенсивной болезненностью, отеком и нарушением функции кисти. При воспалении тенора или гипотенора нарушается преимущественно функция I или V пальца, при срединной флегмоне – II, Ш и IV пальцев. Из-за вовлечения в процесс червячных мышц кисть приобретает типичное положение, когда пальцы разведены в пястно-фаланговых сочленениях и согнуты в межфа-ланговых (положение когтистой лапы).
Воспаление синовиальных сумок V-образная флегмона чаще всего развиваются как следствие запущенного сухожильного панариция I, V пальцев и их прямой контаминации. Заболевание характеризуется тяжелой интоксикацией организма, проявляется интенсивными болями, выраженным отеком, гиперемией и нарушением функции кисти. Пальпация вызывает резкую болезненность по ходу соответствующей воспаленной синовиальной сумки. При у-образной флегмоне отмечаются полусогнутое положение 1 и V пальцев, их выраженный отек, переходящий на ладонь и предплечье, резкая болезненность при пальпации, пассивных и активных движениях.
Лечение воспалительных заболеваний кисти зависит от стадии воспаления. При серозно-инфильтративной стадии показано консервативное лечение. Оно включает в себя адекватную иммобилизацию пальца или всей кисти, антибиотикотерапию в виде приема антибиотиков рег оs, внутримышечно, внутривенно, регионарной застойной перфузии, в показанных случаях местно короткий новокаиновый блок с антибиотиками, полуспиртовые компрессы, ванночки с антисептиками (калия перманганатам, димек-сидам. фурацилином и др.), физиолечение.
При гнойно-некротической стадии в силу неэффективности консервативной терапии или поступления больного в поздние сроки с уже развившимся гнойным процессом проводится оперативное лечение. При панариции, особенно подкожном, первая бессонная ночь из-за боли является показанием к операции. При лечении панариция рекомендуется соблюдать правило трех, т. е. соответствующих обезболивания, обескровливания и обстановки. В целях обезболивания при панариции с локализацией очага на дистальной и средней фалангах пользуются полупроводниковой анестезией по Оберсту-Лукашевичу.
Рис. Местная проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу (схема).
При тяжелых формах панариция и флегмонах кисти предпочтительнее общее обезболивание.
Успех операции во многом зависит от качества ее исполнения и в отличие от существующей практики вскрытия панариция наряду с этим необходимы тщательные некрэктомия и дренирование, обеспечивающие хороший отток воспалительного экссудата и адекватный доступ антибиотиков и антисептиков. Эта задача успешно выполнима при обескровливании, что достигается наложением жгута на основание пальца и использовании специального инструментария для этой цели. При отсутствии такого инструментария могут использоваться инструменты, которые применяются в глазной практике. Для исполнения операции необходима соответствующая обстановка. Больной должен находиться в горизонтальном положении, что является профилактикой возможного коллапса и вследствие этого получения им дополнительной травмы, рука располагается на специальной подставке, должны быть удобные стулья для хирурга и его ассистента.
Характер операции зависит от формы и расположения гнойного очага.
Рис. Разрезы рекомендуемые для вскрытия гнойных процессов на пальцах.
При кожном панариции иссекается отслоенный гноем эпидермис, при подногтевом – клиновидно или частично резецируется ногтевая пластинка либо осуществляется перфорация или полное удаление при тотальной отслойке ее гноем, при паронихии – частично резецируется вместе с гнойными грануляциями околоногтевой валик, а также резецируется ногтевая пластинка в случае ее отслойки гноем в пределах поражения, при подкожном панариции – двумя боковыми разрезами вскрывается гнойный очаг и выполняется некрэктомия.
Рис. Линейно-боковые разрезы по Клаппу в области средней и основной фаланг пальцев. Одно и двусторонний «клюшкообразный» разрез на ногтевых фалангах
При сухожильном — двумя поперечными разрезами вскрывается синовиальное влагалище для сквозного дренирования на всем его протяжении.
Рис. Разрезы при сухожильных панарициях: а – на II пальце (по Виру), на III пальце (по Клаппу), на IV пальце (по Верту); б — на II пальце (по Фишману), на III пальце (по Зайцеву), на IV пальце (по Канавелу)
При костном – выполняется секвестр-некрэктомия, при суставном – производятся контрлатеральные разрезы со сквозным дренированием сустава.
При пандактилите – чаще ампутируется палец или его часть, при мозольном абсцессе – иссекается эпидермис.
При межпальцевой флегмоне – проводятся контрлатеральные продольные разрезы на ладонной и тыльной поверхностях с сохранением кожной перемычки в межпальцевом промежутке.
При флегмонах тенора и гипотенора — выполняются дугообразные разрезы параллельно их возвышению, причем при вскрытии флегмоны тенора целесообразно рассечь кожу и подкожную клетчатку, а абсцесс вскрыть тупо с помощью кровоостанавливающего зажима, как это делается при паротите в целях профилактики повреждения нерва, обеспечивающего отведение I пальца, при флегмоне срединного пространства – производятся разрезы по ходу межостных промежутков, при У-образной флегмоне – делаются множественные продольные разрезы по ходу синовиальных влагалищ.
Рис. Вскрытие флегмон кисти: а – проекция срединного ладонного пространства; б – разрезы по Излену (/) и Пику (2); в – разрезы по Канавелу
Оперативное лечение должно включать санацию гнойных ран, дренирование полостей резиновыми полосками или перфорированными ирригаторами, с помощью которых осуществляют фракционный или постоянный лаваж раны антисептиками.
Рис. Дренирование резиновым «окончатым» дренажем при подкожном панариции средней фаланги.
При гнойных заболеваниях кисти необходимо применять и другие компоненты комплексного лечения, принятого для лечения гнойных процессов (иммобилизация, антибиотикотерапия, физиоле-чение, лазеротерапия и др.).