Электронная библиотека

  • Для связи с нами пишите на admin@kursak.net
    • Обратная связь
  • меню
    • Автореферат (88)
    • Архитектура (159)
    • Астрономия (98)
    • Биология (768)
    • Ветеринарная медицина (58)
    • География (346)
    • Геодезия, геология (240)
    • Законодательство и право (712)
    • Искусство, Культура,Религия (668)
    • История (1 079)
    • Компьютеры, Программирование (413)
    • Литература (408)
    • Математика (177)
    • Медицина (921)
    • Охрана природы, Экология (272)
    • Педагогика (497)
    • Пищевые продукты (82)
    • Политология, Политистория (258)
    • Промышленность и Производство (373)
    • Психология, Общение, Человек (677)
    • Радиоэлектроника (71)
    • Разное (1 245)
    • Сельское хозяйство (428)
    • Социология (321)
    • Таможня, Налоги (174)
    • Физика (182)
    • Философия (411)
    • Химия (413)
    • Экономика и Финансы (839)
    • Экскурсии и туризм (29)

Фонопедическая терапия при органических заболеваниях голосового аппарата

Фонопедическая терапия при парезах и параличах гор­тани. Среди больных, нуждающихся в фонопедическом вос­становительном лечении, наиболее многочисленную группу составляют лица с парезами и параличами гортани различ­ной этиологии. За помощью обращаются больные с односто­ронними и двусторонними парезами и параличами гортани, парезом одной стороны, сочетающимся с параличом другой. За последние годы резко увеличилась частота двусторонних параличей гортани, особенно в виде осложнений после хи­рургических вмешательств на щитовидной железе по пово­ду новообразований.

Таким больным необходимо своевременно провести фо-нопедическую терапию. Данные литературы и клиничес­кие наблюдения показывают, что при давности заболева­ния до 6 мес. с помощью специальных упражнений можно восстановить двигательную и вибраторную функции горта­ни. И. Максимов (1987) считает необходимым начинать проведение ортофонических мероприятий не позже, чем через 3 нед. после травмы или возникновения пареза, а А. Мит-ринович-Моджеевска (1965) — через б нед. При большей дли­тельности заболевания голос восстанавливается медленнее и в основном за счет компенсаторных возможностей гортани. При этом уровень компенсации настолько высок, что после ле­чения многие лица даже голосоречевых профессий могут продолжать трудовую деятельность по специальности. У дру­гих больных, у которых не удается добиться нормализации тембра, увеличивается сила голоса, исчезает его утомляе­мость при нагрузке, нормализуется дыхание даже при огра­ниченной подвижности гортани.

При поражении одной из голосовых складок голос восста­навливается благодаря активизации здоровой складки, кото­рая при вибрации переходит за среднюю линию и примыкает

фонопедическая терапия при органических заболеваниях 91

clip_image001к пораженной складке. При двустороннем поражении смы­кание достигается за счет активизации наружных и внут­ренних мышц гортани.

Применявшиеся разными авторами приемы для восста­новления голоса при парезах и параличах гортани основы­вались на мышечном напряжении или механическом воз­действии в области щитовидного хряща (Wendler J., Seidner W., 1977; Вильсон Д.К. 1990). И. Максимов (1987) указы­вает, что X. Гутцман и М. Зееман использовали низкий ба­совый регистр, а Е. Фрешельс предлагал резко вытягивать и опускать руки со сжатыми кулаками по латеральной по­верхности тела, произнося одновременно прямые слоги со звуком п. Положительный эффект проявлялся через не­сколько недель при условии, что больные выполняли уп­ражнения ежедневно по 15—20 раз в день. Ж. Торно надав­ливал пальцами на боковые поверхности щитовидного хряща. Этот же прием использовала и А. Митринович-Мод-жеевска (1965), но уже в сочетании с тренировками дыха­тельной опоры и голосовыми упражнениями с согласными звуками мин.

Методика восстановления голоса при парезах и парали­чах гортани наиболее детально разработана и внедрена в практику Е.В. Лавровой (1977, 1984). Предлагаемый ею курс состоит из четырех этапов:

I — рациональная психотерапия;

II — коррекция физиологического и фонационного дыха­
ния;

III — тренировка кинестезии и координации голосового
аппарата с помощью фонопедических упражнений;

IV — автоматизация правильной фонации вокальными
упражнениями.

Необходимость в направленном проведении психотерапии при лечении данной группы больных обусловлена возник­новением выраженности реакции на дефект голоса, что час­то связано с зависимостью профессиональной пригодности больного от эффекта обучения, значительной длительностью заболевания, личностными особенностями больных. Реко­мендуется также постоянно проводить разъяснительные беседы о целях, задачах и возможных реальных перспек­тивах восстановительного лечения, разъяснять больным,

92

С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова

как и для чего выполняется каждое упражнение. После пси­хотерапевтической подготовки приступают к коррекции физиологического и фонационного дыхания.

Степень изменения функции внешнего дыхания зави­сит от длительности заболевания и непосредственно свя­зана с положением неподвижных полосатых складок: ме­диальным, парамедиальным или латеральным; она прямо пропорциональна площади просвета между голосовыми складками. Однако и при наибольшей дыхательной щели при латеральной позиции складок функция фонационно­го дыхания значительно ухудшается, дыхание становит­ся учащенным, поверхностным, не координируется с ре­чью. Хотя в литературе приводятся некоторые данные о состоянии функции внешнего дыхания при парезах и па­раличах гортани [Василенко Ю.С. и др., 1971], мы прове­ли собственное исследование, определяя такие параметры, как задержка дыхания на вдохе и после выдоха, частота дыхания, соотношение вдоха и выдоха, проба Тиффно. Обследование проводили трижды: при обращении боль­ных, после проведения 2—3-х недельного курса дыхатель­ной гимнастики и после завершения восстановительного лечения. Всего было обследовано 30 человек в возрасте 20—55 лет.

При первом обследовании у всех больных выявлены на­рушение ритма дыхания (учащение), уменьшение жизнен­ной емкости легких, резкое укорочение задержек на вдохе и после выдоха.

Результаты повторного обследования свидетельствовали о нормализации ритма дыхания, тенденции к увеличению задержек на вдохе и после выдоха, что позволяло приступать к проведению фонопедической терапии. Однако показатели жизненной емкости легких и пробы Тиффно оставались не­измененными; они нормализовались только к 6-й неделе за­нятий дыхательной гимнастикой. К этому времени ритм дыхания полностью стабилизировался, а задержки на вдохе и после выдоха значительно удлинились.

Методика постановки костоабдоминального дыхания у больных с нарушениями голоса разработана Э.Я. Золо­таревой. Будучи очень эффективной, она нашла широкое применение в практике. Достаточно выполнять упражне-

Фонопедическая терапия при органических заболеваниях 93

clip_image004ния ежедневно в течение 2 нед., чтобы отработать ритм ды­хания, улучшить соотношение вдоха и выдоха, овладеть начальными навыками костоабдоминального дыхания, что позволяет приступить к упражнениям, направленным непос­редственно на восстановление голоса.

Выполнение этих упражнений начинают с «дутья в губ­ную гармошку», которое также способствует удлинению выдоха и, кроме того, позволяет массировать гортань вды­хаемой и выдыхаемой воздушной струей, а также тонизи­рует мышцы гортани. Больной при этом’сидит на стуле, прислонившись к его спинке, корпус выпрямлен, ступни прижаты к полу. Прижав обеими руками гармошку к гу­бам, он медленно вдувает и выдувает из нее воздух. Уп­ражнение выполняют в течение всего курса обучения, по­стоянно повышая нагрузки от 15—20 с до 2 мин., от 6 до 15 раз в день.

Одновременно с упражнением с гармошкой автор предла­гает проводить в течение всего курса следующие дыхатель­ные упражнения в исходном положении сидя прямо на сту­ле или стоя:

1) вдох и выдох через нос;

2) вдох через нос, выдох через рот;

3) вдох через рот, выдох через нос;

4) вдох и выдох через левую прловину носа, затем через
правую (попеременно);

5) вдох через одну половину носа, выдох через другую (по­
переменно);

6) вдох через нос, удлиненный выдох через нос с усилени­
ем в конце;

7) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы;

8) вдох через нос, выдох через нос толчками (диафраг-
мальный).

Через 7—10 дней добавляют упражнения, способствую­щие активизации мускулатуры шеи, наружных и внутрен­них мышц гортани:

1) исходное положение — руки в замок на затылке; от­
клонение головы назад с сопротивлением рук;

2) исходное положение — сжатые в кулак кисти подпи­
рают подбородок; наклоны головы вперед с сопротивлени­
ем рук;

94

С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова

3) исходное положение — ладони к ушам; наклоны голо­
вы в стороны с сопротивлением рук;

4) движения нижней челюсти вниз, в стороны, вперед,
сжимание челюстей;

5) надувание щек;

6) доставание кончиком языка мягкого нёба;

7) поднимание мягкого нёба при зевке.

По мнению Е.В. Лавровой, все приведенные выше упраж­нения подготавливают голосовой аппарат к фонации. На их фоне уменьшаются или исчезают парестезии, удлиняется ре­чевой выдох, при стробоскопии отмечается появление сла­бых колебаний пораженных складок.

Стимуляцию фонации начинают с произнесения звука м «в маску». Выбор этой фонемы не случаен. Это объясня­ется тем, что звук м имеет наилучшую физиологическую основу для выработки правильной фонации: он не требует значительного напряжения мышц гортани, произносится на слабой воздушной струе, импеданс звука велик, что обеспечивает его звучность при малой затрате мышечной энергии голосовых складок, при произнесении этого зву­ка можно легко добиться выраженного резонанса надстав­ных полостей, в результате чего активизируется голосо­вой аппарат. Не всегда удается сразу добиться достаточно длительного и звучного произнесения. Иногда на это ухо­дит более 2 нед.

При увеличении длительности фонации и силы голоса на «мычании» переходят к произнесению прямых слогов, рез­ко опуская нижнюю челюсть: ма, мо, му, мэ, мы. Редуциро­ванные гласные звуки добавляют по мере увеличения импе­данса. Постепенно длительность гласных растягивается до полноценной.

После этого автор рекомендует произносить пары прямых слогов со звонкими согласными с ударением на втором слоге, например: ма-ма, на-на, ла-ла, ва-ва, баба и т. п., а затем ряды слогов с перемещением ударения, например: мб-ма — мам б— мамамб, нб-на — на-нб — нананб, лб-ла — ла-лб — лалалб и т.д.

Освоение этих упражнений в свою очередь позволяет при­ступать к активному смыканию голосовых складок на звуке

Фонопедическая терапия при органических заболеваниях 95

clip_image001[2]j благодаря его очень большому импедансу. Сочетания зву­ка / с гласными на твердой атаке являются хорошей трени­ровкой звучной фонации. В упражнениях звук / звучит утри­рованно, а гласные — коротко. Произносят сочетания ай-яй, ой-ей, уй-юй, эп-ей.

В дальнейшем проводят координацию дыхательных и фонационных кинестезии. С этой целью больные отражен­но за логопедом длительно произносят гласные звуки по од­ному и в сочетаниях по два, три, четыре и пять.

После звуковых и слоговых упражнений навык пра­вильного голосоведения закрепляют в словах. Для облег­чения выполнения упражнения, включения головного резонатора и обеспечения наилучших условий голосове­дения вначале предлагают слова, начинающиеся с пря­мых ударных слогов со звуком м, например, манка, муха, мебель, мина, мыши. Затем по аналогии произно­сят слова на звуки вил. Далее приступают к закрепле­нию навыка во фразовой речи (вначале в вопросно-ответной форме) и осуществляют постепенный переход на правильное голосоведение в быту.

Автоматизация восстановленной фонации словесными упражнениями, чтением стихов, пересказом текстов требо­валась только больным с длительным заболеванием, фикси­рованным на своем состоянии, испытывающим страх перед возобновлением трудовой деятельности, связанной с голосо­вой нагрузкой. В этих случаях материал подбирают не по фонетическому принципу, а с учетом интересов и вкусов больного.

Завершают занятия вокальные упражнения в диапазоне 1—1,5 октавы. Эти упражнения позволяют не только добить­ся расширения диапазона и усиления звучности голоса, но и сократить сроки автоматизации восстановленной голосо­вой функции.

Диапазон вокальных упражнений определяется высотой и возможностями голоса больного. Начинают с пения трез­вучий на звуке м в течение одного—двух занятий. Затем поют те же трезвучия с названиями нот, а позднее — на глас­ные звуки. Первоначально трезвучия поют на одном глас­ном звуке, затем подбирают сочетания гласных по два и три.

96

С. Л. Таптапова, И.И. Ермакова

Упражнение можно варьировать индивидуально для каждо­го больного. Завершает занятия пение напевных мелодий народных песен без резких тональных переходов. Результа­ты восстановительной фонопедическои терапии оценивают по качеству восстановленного голоса.

На основании клинического опыта и катамнестических наблюдений мы сократили и модифицировали методику, предложенную Е.В. Лавровой. Введение в комплекс лечеб­ных мероприятий дыхательной гимнастики, разработан­ной Э.Я. Золотаревой, позволило отказаться от традици­онных дыхательных упражнений, изложенных в методике Е.В. Лавровой. В случае отсутствия фиксированного на­выка шепотной речи можно перейти к упражнениям на пролонгацию фонации сразу после получения звучного го­лоса на фонеме м. Данные упражнения состоят из сочета­ний сонорных согласных звуков с гласными высокого им­педанса у, о. Звукосочетания у-лю-лю, о-ле-ле произносят спокойно, медленно притягивая гласный звук. Упражне­ния выполняют в положении стоя или сидя.

Появление пролонгированной фонации позволяет сразу включить ее в бытовую речь и приступить к выполнению дифференцированных вокальных упражнений в диапазо­не терции — 2 тона. Под влиянием этих упражнений голос приобретает стабильность, в нем появляются простейшие модуляции. Таким образом больные подготавливаются к упражнениям с йотированными звуками. Они в состоянии произносить их плавно, что тренирует и приближает усло­вия фонации в упражнении к голосообразованию в процес­се речи. В заключение проводят курс вокальных упражне­ний в диапазоне речевого голоса. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что предложенные модификации со­кращают сроки восстановления голоса.

Фонопедическая терапия при Рубцовых стенозах горта­ни. Заболевания гортани — папилломатоз и рубцовый сте­ноз — отрицательно влияют на формирование и развитие голоса ребенка, его речь. Многократные оперативные вме­шательства, общая астенизация, наличие трахеотомичес­кой трубки, длительное пребывание в больнице отражают­ся на формировании личности ребенка. Папилломатозом гортани чаще всего болеют дети в возрасте от 2 до 4 лет, т. е.

фонопедическая терапия при органических заболеваниях 97

clip_image009именно в период формирования речи. Для этих детей харак­терны соматическая ослабленность, быстрая истощаемость, несколько сниженная память, рассеянность. Длительное и тяжелое заболевание гортани накладывает отпечаток и на формирование эмоционально-волевой сферы, которая нормализуется только после завершения хирургического ле­чения, восстановления дыхательной функции, проведения коррекции голоса и возвращения этих детей в коллектив здоровых сверстников. Дети, перенесшие несколько опера­тивных вмешательств, часто протекающих с осложнениями, длительно, до 3 лет, носящие трахеотомическую трубку, ос­лаблены физически, неуравновешенны, раздражительны, капризны.

Занятия по восстановлению голоса рекомендуется про­водить в стационаре по нескольку раз в день, но не более 8—10 мин. подряд. При проведении занятий в поликлини­ке родители должны помогать детям выполнять упражне­ния. В домашних условиях упражнения выполняют по не­скольку раз в день с учетом физических возможностей ребенка.

Дети, у которых отмечаются лучшие результаты хирур­гического лечения (меньше операций, менее продолжителен период ношения канюли), менее травмированы отсутстви­ем голоса, они добродушны, но часто недисциплинирован­ны. Несмотря на неустойчивое внимание, они усваивают рекомендованные упражнения, на занятиях активны. У некоторых детей не отмечается значительных отклоне­ний в эмоционально-психической сфере: они контактны, дисциплинированны, критически относятся к своему забо­леванию, быстро и хорошо усваивают упражнения по вос­становлению голоса.

Дыхание у детей с органическими заболеваниями гортани характеризуется рядом особенностей, обусловленных основ­ным заболеванием: оно поверхностное, ключичное, диафраг­ма почти не участвует в акте дыхания, наблюдается измене­ние соотношения вдоха и выдоха, что является основой нарушения функции дыхания.

У детей с органическими заболеваниями гортани при дли­тельном ношении трахеотомической трубки может образовать­ся фарингеальный голос (так называемая квакающая речь),

98

С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова

clip_image010clip_image011вследствие того, что естественные дыхательные пути вык­лючаются на большой срок, вдох и выдох идет через труб­ку, струя выдыхаемого воздуха не попадает в ротоглоточ-ную область.

Восстановление голоса после удаления доброкаче­ственных опухолей. К доброкачественным опухолям, не­часто встречающимся в детском возрасте, относят фибро­му и полип голосовых складок. После хирургического удаления новообразований у детей возникает дисфония. Восстановление голоса в послеоперационном периоде ос­ложняется тем, что у ребенка закрепляется патологичес­кий навык фонации, а дети, у которых имеется фиброма голосовой складки, фонируют вестибулярными складка­ми (ложно-связочный голос), что придает голосу хриплый, гортанный оттенок.

В послеоперационном периоде к коррекции голоса по ре­комендации оперировавшего хирурга следует приступать как можно раньше. С этой целью проводят следующие уп­ражнения: «дутье в губную гармошку» для активизации го­лосовых складок и произнесение гласных звуков у, о, а так­же сочетаний уо, оу, уа, уэ, аи, яй, ой, ей, уй, юй. Все эти упражнения повторяют не более 3 раз подряд, так как го­лосовой аппарат ребенка быстро утомляется. Режим заня­тий: тренировка 10 мин., затем отдых 5—10 мин., снова занятия 10 мин., отдых 5—10 мин. и т. д. Много упражне­ний рекомендовать не следует. Лучше убедиться в том, что ребенок выполняет правильно 3—5 упражнений и регуляр­но повторяет их дома. В занятия следует включать курс ды­хательной гимнастики, а при появлении звучного голоса приступать к вокальным упражнениям для развития силы, высоты голоса и улучшения мелодико-интонационнои сто­роны речи.

Фонопедическая терапия при узелках голосовых скла­док. Узелки голосовых складок — распространенное, дав­но изученное заболевание голосового аппарата. Голос у та­ких больных хриплый, сиплый, с придыхательным призвуком, иногда диплофоничный, отмечаются его утом­ленность и ослабевание, иногда до полной афонии. У лиц голосоречевых профессий в случае развития узелкового

фонопедическая терапия при органических заболеваниях 99

clip_image012процесса при нагрузке голос ухудшается к концу рабоче­го дня, недели, семестра и может улучшаться даже после непродолжительного голосового покоя: по утрам, после выходных дней, отпуска.

К фонопедическим упражнениям обычно приступают пос­ле завершения медикаментозного лечения. Цель занятий — торможение неправильного и воспитание правильного навы­ка голосоведения. Поэтому в начале лечения больному ре­комендуют ограничить голосовую нагрузку, иногда даже назначают режим молчания.

При первой встрече с больным логопеду важно определить причинно-следственный фактор, вызвавший образование узел­ков. Необходимо также разъяснить больному механизм раз­вития заболевания, основные тактические моменты восстано­вительного лечения, вселить в него уверенность в успехе при условии изменения манеры фонации и повседневного соблю­дения основных правил гигиены голоса. При работе с деть­ми следует привлекать к занятиям родителей, чтобы они не только контролировали количество повторений упражне­ний, а создали ребенку дома спокойную обстановку, не тре­бующую формирования голоса. Следует максимально огра­ничить игры со звукоподражанием животным, машинам, самолетам и т. п., постоянно разъяснять ребенку важность выполнения требований логопеда. *

А. Митринович-Моджеевска (1965) указывает, что восста­новление фонации заключается в отработке звучания фоне­мы, слова, фразы с точки зрения ритма, напряженности и высоты на базе явлений созвучия и резонанса. Последние вос­питываются на основе кинестезии и ощущений колебаний.

Все упражнения больные должны выполнять голосом средней громкости. Известно, что сила голоса находится в квадратичной зависимости от плотности смыкания го­лосовых складок и подскладочного давления. При увели­чении громкости в 2 раза требуется увеличить подскладоч-ное давление и плотность смыкания складок в 4 раза, что противопоказано при узелках. Однако утрированно тихим голосом упражнения также выполнять не стоит, хотя бы потому, что в быту и на работе больной не сможет общаться совсем тихим голосом.

100

С.Л. Таптапова, И. И. Ермакова

clip_image013Подготовкой к проведению непосредственно голосовых уп­ражнений является координация дыхания. Еще L. Luchsinger (1959) отметил у больных с узелками ослабление функции ды­хательных мышц. Занятия в кабинете лечебной физкульту­ры по постановке костоабдоминального дыхания позволяют укрепить межреберные мышцы, наладить ритм дыхания и со­отношение вдох—выдох. На основе последних воспитывает­ся ощущение правильной «опоры» [Митринович-Моджеевска А., 1965]. «Опора» — это специальный термин для определе­ния произвольного удлинения фазы выдоха благодаря конт­ролю напряжения дыхательных мышц. От «опоры» зависит полнота звучания голоса, поскольку она непосредственно свя­зана со степенью давления воздуха на голосовые складки во время фонации. «Опора» регулирует давление воздуха в под-складочном пространстве. При правильной «опоре» ни в коем случае не должно возникать ощущение перенапряжения мышц голосового аппарата.

Е.А. Лукьянова (1979) рекомендует вырабатывать ощуще­ние «опоры» на удлиненном выдохе сквозь почти сомкнутые губы (произносится как бы звукосочетание пфф) при постепен­ном подъеме диафрагмы. При этом больной контролирует ла­донями, располагающимися на передней поверхности жи­вота и ребрах, движения диафрагмы и ребер при трехфазном дыхательном цикле: вдох—выдох (диафрагма поднимается) — пауза (диафрагма расслабляется). Упражнения можно вы­полнять лежа, сидя и стоя на 3—4 раза многократно (до 10— 12 раз) в течение дня.

Непосредственно голосовые упражнения начинают с про­изнесения фонемы м ненапряженным голосом на мягкой атаке и «опоре». При этом больной должен сохранять позу, при которой расслабляются наружные и внутренние мыш­цы гортани: плечевой пояс расслаблен, подбородок, плечи и руки опущены. Упражнение делают 3 раза по 8—10 раз в течение дня. Возможны его модификации, выполняемые в положении сидя, стоя и на ходу на три шага. При пра­вильном выполнении упражнения в аналогичной манере произносят и фонему к. Позднее упражнения повторяют, держа голову в обычном положении.

После этого переходят к произнесению в той же манере парных слогов и слов, начинающихся на л» и к с ударением

фонопедическая терапия при органических заболеваниях

101

clip_image001[4]на первом слоге. При проговаривании этих слов выделяют фонемы м и н:

мама

мало

море

муфта

мы

мех

Мила

мясо

момо

манка

мол

мука

мыло

мелко

мир

мята

муму

мало

мокро

мул

мысли

место

мина

мягко

мэмэ

масло

мост

муж

мыши

метка

миска

мячик

мымы

марка

мочка

Мурка

мышцы

мерка

мишка

мед

Ненапряженное произнесение изолированных гласных звуков также опирается на фонемы мин. Вслед за логопе­дом, подражая его манере, больной произносит удлиненно мммм или нннн, а затем, после мгновенной паузы, — глас­ный звук, например: мммм — УУУУ-, мммм — оооо. Оба зву­ка произносят без напряжения, на одном выдохе, плавно, на мягкой атаке.

Научившись выполнять это упражнение, больной может приступать к протяжному произнесению изолированных гласных фонем, а затем их сочетаний по две или даже по три, например: уо, yu, you, yuo. К этому моменту у больного долж­но закрепиться ощущение правильной ненапряженной фо­нации, контролируя которую он может произносить быто­вые слова и выполнять упражнение «спряжение». С этой целью подбирают глаголы, в составе которых имеются соно-ры. Вначале спрягают только два слова — местоимение и гла­гол, а потом постепенно дополняют предложение произволь­ными словами, например:

Я

мыла

пол

на кухне

Ты

мыл(а)

окно

на террасе

Он

мыл

посуду

утром

Она

мыла

яблоки

под краном

Мы

мыли

ягоды

без мыла

Вы

мыли

стены

тряпкой

Они

мыли

руки

в тазу

Выработка кинестезии правильного голосоведения в спря­жении позволяет переходить к закреплению их во фразе и беседах на произвольные бытовые темы. В случае возникно­вения затруднений при введении приемов правильного голо­соведения в бытовую речь можно потренироваться в чтении стихов и пересказах. Завершают занятия вокальными уп­ражнениями: пением вокализов на гласные звуки в диапа­зоне 6 тонов (октавы)

102

С.Л. Таптапова, И.И. Ермакова

Восстановление голоса после резекции гортани. Благо­даря улучшению ранней диагностики, усовершенствова­нию методики и техники операций, широкому применению антибиотиков, ЛОР-онкологи стали расширять показания к выполнению щадящих операционных вмешательств по поводу новообразований гортани. За последнее десятилетие разработан ряд модификаций резекции гортани: экстирпа­ция надгортанника, горизонтальная резекция гортани, ди­агональная или сагиттальная гемиларингэктомия, хордэк-томия и расширенная хордэктомия. Все эти операции позволяют сохранить дыхательную функцию.

Восстановление голосовой функции у больных, перенес­ших подобные операции, имеет большое социальное зна­чение, так как 85% из них — лица трудоспособного воз­раста.

Проблемой щадящих операций на гортани занимаются многие отечественные и зарубежные авторы (Седульский И.Я., 1952; СветлаковМ.И., 1964; Шварцман А.Я., 1967; Погосов B.C., 1975; Traissac L., 1981; Verhust J., 1981). Ряд отечественных авторов проанализировали состояние вентиляционных функций легких у больных, перенесших резекцию гортани (Шварцман А.Я., 1967; Цыганов А.И., 1974; Бухман Л.А., 1977). Однако они не связывают ды­хательную функцию этих больных с голосообразованием, отмечая только, что после оперативного вмешательства на­рушаются условия аэродинамики и уменьшается сопро­тивляемость верхних дыхательных путей. Вследствие по­явления слизи и корочек на стенках бронхов и трахеи увеличивается турбулентность воздушного потока и сни­жается его скорость. Л.А. Бухман (1977) отмечает изме­нения дыхательной и фонаторной функций у этой группы больных, но также не дает рекомендаций по нормализа­ции дыхательной функции.

Зарубежные авторы (Leroux-Robert F., 1969; Traissac L., 1981) отмечают у этих больных затрудненное дыхание и одышку в покое, но каких-либо рекомендаций по коррекции дыхательной функции в их работах не содержится. Извест­но, что дыхательная система является основным источни­ком энергии при образовании звуков речи. «Характер рече­вых дыхательных движений своеобразно изменяется,

фонопедическая терапия при органических заболеваниях 103

clip_image001[6]причем особенности управления ими вытекают из необходи­мости одновременного обеспечения функций легочного га­зообмена и создания определенных акустических эффектов» (Гранстрем М.П., Кожевников В.А., 1973).

Нормализация дыхания — одно из основных реабилита­ционных мероприятий у больных этой группы. Наши кли­нические наблюдения подтвердили, что больные жалуются на нехватку воздуха при шепотной речи, одышку в покое и при ходьбе.

Известно, что после горизонтальной резекции гортани го-лосообразование осуществляется сохраненными голосовыми складками, одновременно голосовыми и вестибулярными складками, голосовыми складками и рубцами, образовав­шимися на месте удаленной вестибулярной складки. Пос­ле хордэктомии на месте голосовой складки развивается рубцовая ткань. Вестибулярная же складка на стороне опе­рации гипертрофируется и начинает выполнять фонатор-ную функцию. Голосообразование происходит за счет виб­рации здоровой голосовой и вестибулярной складок. Здоровая голосовая складка примыкает к гипертрофиро­ванной вестибулярной, замыкая голосовую щель. Часто в процессе голосообразования участвует появившийся ру­бец. В связи с этими физиологическими особенностями го­лосообразования после резекции гортани требуется диф­ференцированная фонопедическая терапия. Ее проводят одновременно с занятиями лечебной физкультурой, во время которых особое внимание уделяют диафрагмально-му дыханию.

Находившиеся под нашим наблюдением больные приступа­ли к фонопедическим упражнениям только после улучшения показателей функции внешнего дыхания, т. е. на 3—4-й неде­ле регулярных занятий дыхательной гимнастикой. Больным предлагали выполнить упражнение «дутье в губную гармош­ку» с целью нормализации соотношения вдоха и выдоха, а так­же стимуляции движений в анатомо-физиологических струк­турах гортани. Пациенты должны были до 12 раз в течение дня Дуть в губную гармошку, начиная с V2 мин., и, кроме того, по указанию логопеда произносить, несколько опустив голову, слоги и слова, начинающиеся с глухих согласных звуков к, то, п. Одновременно больным предлагалось произносить звук м

104

С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова

также с опущенной головой. При появлении возможности произносить громким глухим немодулированным голосом слова и фразы из специально подобранного материала боль­ные приступали к произнесению сочетаний йотированных и гласных звуков, например: уй—юй, ай—яй, ой—ей. После это­го переходили к произнесению изолированного гласного зву­ка. Сначала произносили гласный звук у, затем о, позднее сочетание уо.

Больные, перенесшие переднебоковые резекции гортани, долго не могли произнести сочетание йотированных и глас­ных звуков, в то время как даже после расширенной хор-дэктомии и половинных резекций гортани (право- и левос­торонних) больные значительно быстрее переходили к рекомендованным упражнениям. Форсировать выполне­ние упражнений нельзя, так как компенсаторные возможно­сти у разных больных неодинаковы, поэтому целесообразно несколько задержаться на рекомендованных упражнениях, а пока начинать общаться в быту голосом, пусть пока глу­хим, плохо модулированным. Как только пациенты по­лучали возможность говорить громким и, как отмеча­лось, плохо модулированным голосом, им рекомендовали приступить к вокальным упражнениям. Учитывая трудо­способный возраст большинства больных и необходимость возобновить профессиональную деятельность, вокальные упражнения следует выполнять сразу при переходе на об­щение голосом в быту.

Вокальные упражнения, целью которых являлось расши­рение диапазона и увеличение модуляций, выполняли в ди­апазоне речевого голоса: ля малой октавы — до первой окта­вы и ми—соль первой октавы с учетом возраста и профессии пациента. В результате вокальных упражнений все больные говорили достаточно громким модулированным голосом в диапазоне квинты первой октавы, при общении не ис­пытывали затруднений, а проведенный нами спектраль­ный анализ свидетельствовал о приближении голоса этих больных к обычной речевой норме.

Как показывает опыт, произнесение только специально подобранного облегченного фонетического материала, чте­ние его вслух и пересказ не всегда стимулируют введение пищеводного голоса в спонтанную речь. Произнесение изо-

фонопедическая терапия при органических заболеваниях 105

clip_image019лированных гласных звуков больными затруднено и требу­ет специальных упражнений. Их следует выполнять с под­креплением эмоционально окрашенными доступными словами и предложениями. Вначале тренируются в произ­несении гласного звука между согласными к, т, п коротко, затем длительно, и только в заключение изолированно, на­пример: как, кок, кук, кик, кеэк, кааак, кооок, кууук, кии-ик, кеээк; ка—ак, ко—ок, ку—ук, ки—ик, ке—эк; ак, ок, ук, ик, эк; а, о, у, и, э.

Задача четвертого этапа — расширение диапазона, увели­чение силы звука, улучшение тембра и модуляции пищевод­ного голоса. С этой целью рекомендуют пение терции, квар­ты, квинты малой и первой октав. Определение акустических параметров пищеводного голоса позволило разработать целе­направленные вокальные упражнения. Основное внимание уделяют протяженному пропеванию первого звука, а также плавному переходу ко второму, что может вызывать затруд­нения. Вначале больные могут спеть только первый звук, но после 2—3 занятий у них появляется возможность пропеть квинту малой и терцию первой октав. Вокальные упраж­нения не вызывают затруднений у больных и составлены с учетом их голосовых возможностей. Во время занятий из-за индивидуальных особенностей больных часто изменяют порядок упражнений.

Задача реабилитации больных после экстирпации горта­ни, кроме проведения логовосстановительной терапии, со­стоит в предотвращении патологического развития личнос­ти или углубления имеющихся психических нарушений. При разработке психотерапевтической тактики необходимо учесть имеющиеся нарушения и правильно оценить значи­мость индивидуальной психотравмирующей ситуации и ре­акцию больного на нее, а также те условия, в которых эти больные оказываются после операции.

Исходя из того, что в определенных условиях психологи­ческие реакции могут переформироваться в психопатологи­ческие расстройства, проявляются и получают негативное развитие личностные характерологические черты, на пер­вом этапе необходимо прежде всего правильно ориентиро­вать больного на будущее, попытаться сохранить установ­ки на осознание им своей социальной значимости в новых

106

С.Л. Таптапова, И.И. Ермакова

условиях. Психотерапевтическая направленность реаби­литации — это стремление к активному участию личнос­ти в процессах логотерапии как одному из важных звень­ев самогенеза на этом этапе.

При всех клинических вариантах расстройств голосо­вой функции сам факт назначения восстановительного ле­чения (обучение звучной речи и т. д.) является благопри­ятным моментом, оказывающим влияние на состояние больных. Это — своеобразный психологический перелом, способ переключения на активную деятельность, требую­щую определенной мобилизации духовных и физических возможностей. Создается социальная доминанта, которая подавляет витальные чувства и способствует обратному развитию прежде всего ипохондрического состояния.

Вместе с тем при недостаточно вдумчивом проведении логовосстановительной терапии могут возникнуть слож­ные ситуации, которые могут привести к осложнениям. Так, ожидание момента появления звучного псевдоголоса является своеобразным патогенным фактором. Ожидание оказывается непереносимым, к тому же ситуация ухудша­ется из-за страха перед неудачей или возможным ослож­нением. В этот период наиболее важны участие в лечении психиатра, проведение лекарственной терапии, коррек­ция поведения.

Однако и по достижении положительного эффекта необ­ходимо продолжать лекарственное лечение. У большинства больных сохраняется готовность к возникновению аффек­тивных реакций, а главное, после выписки из стационара больные переходят от употребления приобретенной звучной речи в щадящих условиях к естественным обычным речевым контактам. При этом всегда может возникнуть ситуация, в которой легко восстанавливаются старые патологические связи и включаются пусковые механизмы страха, тревога, чувства неполноценности. Если к тому же учесть, что у та­ких больных длительно сохраняются астенизация и тре­вожная готовность, становится понятным, что реабилита­ция таких больных может быть успешной только при комплексном подходе к ее осуществлению.

В заключение необходимо подчеркнуть, что лекарствен­ная терапия, изменяя патоморфоз психических нарушений,

Фонопедическая терапия при органических заболеваниях 107

является активно действующим началом восстановительно­го лечения. Она позволяет не только сократить курс обуче­ния при нерезко выраженных психических нарушениях, но и овладеть звучной речью лицам, ранее считавшимися нео-бучаемыми

Тема необъятна, читайте еще:

  1. Фонопедическая терапия при функциональных дисфониях
  2. Лекция № 8 Тема: Сестринский уход при заболеваниях органов дыхания у детей
  3. Лекция № 9 Тема: « Сестринский уход при заболеваниях сердца»
  4. Лекции №№ 2 -3 Тема « Сестринский уход при заболеваниях новорожденных»

Автор: Настя Б. Настя Б., 06.04.2017
Рубрики: Педагогика
Предыдущие записи: Фонопедическая терапия при функциональных дисфониях
Следующие записи: Основы фонопедии

Последние статьи

  • ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОТКЛОНЕНИЙ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
  • КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ И ПОЗИЦИОНИРОВАНИЯ СИБИРИ: ГЕОПОЛИТИЧЕСКИЕИ ГЕОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИ
  • «РЕАЛИЗМ В ВЫСШЕМ СМЫСЛЕ» КАК ТВОРЧЕСКИЙ МЕТОД Ф.М. ДОСТОЕВСКОГО
  • Как написать автореферат
  • Реферат по теории организации
  • Анализ проблем сельского хозяйства и животноводства
  • 3.5 Развитие биогазовых технологий в России
  • Биологическая природа образования биогаза
  • Биотопливо как фактор топливного рынка России
  • Биотопливный фактор в сельском хозяйстве России
Все права защищены © 2017 Kursak.NET. Электронная библиотека : Если вы автор и считаете, что размещённая книга, нарушает ваши права, напишите нам: admin@kursak.net