Фонопедическая терапия при органических заболеваниях голосового аппарата

---

Фонопедическая терапия при парезах и параличах гор­тани. Среди больных, нуждающихся в фонопедическом вос­становительном лечении, наиболее многочисленную группу составляют лица с парезами и параличами гортани различ­ной этиологии. За помощью обращаются больные с односто­ронними и двусторонними парезами и параличами гортани, парезом одной стороны, сочетающимся с параличом другой. За последние годы резко увеличилась частота двусторонних параличей гортани, особенно в виде осложнений после хи­рургических вмешательств на щитовидной железе по пово­ду новообразований.

Таким больным необходимо своевременно провести фо-нопедическую терапию. Данные литературы и клиничес­кие наблюдения показывают, что при давности заболева­ния до 6 мес. с помощью специальных упражнений можно восстановить двигательную и вибраторную функции горта­ни. И. Максимов (1987) считает необходимым начинать проведение ортофонических мероприятий не позже, чем через 3 нед. после травмы или возникновения пареза, а А. Мит-ринович-Моджеевска (1965) — через б нед. При большей дли­тельности заболевания голос восстанавливается медленнее и в основном за счет компенсаторных возможностей гортани. При этом уровень компенсации настолько высок, что после ле­чения многие лица даже голосоречевых профессий могут продолжать трудовую деятельность по специальности. У дру­гих больных, у которых не удается добиться нормализации тембра, увеличивается сила голоса, исчезает его утомляе­мость при нагрузке, нормализуется дыхание даже при огра­ниченной подвижности гортани.

При поражении одной из голосовых складок голос восста­навливается благодаря активизации здоровой складки, кото­рая при вибрации переходит за среднюю линию и примыкает

фонопедическая терапия при органических заболеваниях 91

к пораженной складке. При двустороннем поражении смы­кание достигается за счет активизации наружных и внут­ренних мышц гортани.

Применявшиеся разными авторами приемы для восста­новления голоса при парезах и параличах гортани основы­вались на мышечном напряжении или механическом воз­действии в области щитовидного хряща (Wendler J., Seidner W., 1977; Вильсон Д.К. 1990). И. Максимов (1987) указы­вает, что X. Гутцман и М. Зееман использовали низкий ба­совый регистр, а Е. Фрешельс предлагал резко вытягивать и опускать руки со сжатыми кулаками по латеральной по­верхности тела, произнося одновременно прямые слоги со звуком п. Положительный эффект проявлялся через не­сколько недель при условии, что больные выполняли уп­ражнения ежедневно по 15—20 раз в день. Ж. Торно надав­ливал пальцами на боковые поверхности щитовидного хряща. Этот же прием использовала и А. Митринович-Мод-жеевска (1965), но уже в сочетании с тренировками дыха­тельной опоры и голосовыми упражнениями с согласными звуками мин.

Методика восстановления голоса при парезах и парали­чах гортани наиболее детально разработана и внедрена в практику Е.В. Лавровой (1977, 1984). Предлагаемый ею курс состоит из четырех этапов:

I — рациональная психотерапия;

II — коррекция физиологического и фонационного дыха­
ния;

III — тренировка кинестезии и координации голосового
аппарата с помощью фонопедических упражнений;

IV — автоматизация правильной фонации вокальными
упражнениями.

Необходимость в направленном проведении психотерапии при лечении данной группы больных обусловлена возник­новением выраженности реакции на дефект голоса, что час­то связано с зависимостью профессиональной пригодности больного от эффекта обучения, значительной длительностью заболевания, личностными особенностями больных. Реко­мендуется также постоянно проводить разъяснительные беседы о целях, задачах и возможных реальных перспек­тивах восстановительного лечения, разъяснять больным,

92

С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова

как и для чего выполняется каждое упражнение. После пси­хотерапевтической подготовки приступают к коррекции физиологического и фонационного дыхания.

Степень изменения функции внешнего дыхания зави­сит от длительности заболевания и непосредственно свя­зана с положением неподвижных полосатых складок: ме­диальным, парамедиальным или латеральным; она прямо пропорциональна площади просвета между голосовыми складками. Однако и при наибольшей дыхательной щели при латеральной позиции складок функция фонационно­го дыхания значительно ухудшается, дыхание становит­ся учащенным, поверхностным, не координируется с ре­чью. Хотя в литературе приводятся некоторые данные о состоянии функции внешнего дыхания при парезах и па­раличах гортани [Василенко Ю.С. и др., 1971], мы прове­ли собственное исследование, определяя такие параметры, как задержка дыхания на вдохе и после выдоха, частота дыхания, соотношение вдоха и выдоха, проба Тиффно. Обследование проводили трижды: при обращении боль­ных, после проведения 2—3-х недельного курса дыхатель­ной гимнастики и после завершения восстановительного лечения. Всего было обследовано 30 человек в возрасте 20—55 лет.

При первом обследовании у всех больных выявлены на­рушение ритма дыхания (учащение), уменьшение жизнен­ной емкости легких, резкое укорочение задержек на вдохе и после выдоха.

Результаты повторного обследования свидетельствовали о нормализации ритма дыхания, тенденции к увеличению задержек на вдохе и после выдоха, что позволяло приступать к проведению фонопедической терапии. Однако показатели жизненной емкости легких и пробы Тиффно оставались не­измененными; они нормализовались только к 6-й неделе за­нятий дыхательной гимнастикой. К этому времени ритм дыхания полностью стабилизировался, а задержки на вдохе и после выдоха значительно удлинились.

Методика постановки костоабдоминального дыхания у больных с нарушениями голоса разработана Э.Я. Золо­таревой. Будучи очень эффективной, она нашла широкое применение в практике. Достаточно выполнять упражне-

Фонопедическая терапия при органических заболеваниях 93

ния ежедневно в течение 2 нед., чтобы отработать ритм ды­хания, улучшить соотношение вдоха и выдоха, овладеть начальными навыками костоабдоминального дыхания, что позволяет приступить к упражнениям, направленным непос­редственно на восстановление голоса.

Выполнение этих упражнений начинают с «дутья в губ­ную гармошку», которое также способствует удлинению выдоха и, кроме того, позволяет массировать гортань вды­хаемой и выдыхаемой воздушной струей, а также тонизи­рует мышцы гортани. Больной при этом’сидит на стуле, прислонившись к его спинке, корпус выпрямлен, ступни прижаты к полу. Прижав обеими руками гармошку к гу­бам, он медленно вдувает и выдувает из нее воздух. Уп­ражнение выполняют в течение всего курса обучения, по­стоянно повышая нагрузки от 15—20 с до 2 мин., от 6 до 15 раз в день.

Одновременно с упражнением с гармошкой автор предла­гает проводить в течение всего курса следующие дыхатель­ные упражнения в исходном положении сидя прямо на сту­ле или стоя:

1) вдох и выдох через нос;

2) вдох через нос, выдох через рот;

3) вдох через рот, выдох через нос;

4) вдох и выдох через левую прловину носа, затем через
правую (попеременно);

5) вдох через одну половину носа, выдох через другую (по­
переменно);

6) вдох через нос, удлиненный выдох через нос с усилени­
ем в конце;

7) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы;

8) вдох через нос, выдох через нос толчками (диафраг-
мальный).

Через 7—10 дней добавляют упражнения, способствую­щие активизации мускулатуры шеи, наружных и внутрен­них мышц гортани:

1) исходное положение — руки в замок на затылке; от­
клонение головы назад с сопротивлением рук;

2) исходное положение — сжатые в кулак кисти подпи­
рают подбородок; наклоны головы вперед с сопротивлени­
ем рук;

94

С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова

3) исходное положение — ладони к ушам; наклоны голо­
вы в стороны с сопротивлением рук;

4) движения нижней челюсти вниз, в стороны, вперед,
сжимание челюстей;

5) надувание щек;

6) доставание кончиком языка мягкого нёба;

7) поднимание мягкого нёба при зевке.

По мнению Е.В. Лавровой, все приведенные выше упраж­нения подготавливают голосовой аппарат к фонации. На их фоне уменьшаются или исчезают парестезии, удлиняется ре­чевой выдох, при стробоскопии отмечается появление сла­бых колебаний пораженных складок.

Стимуляцию фонации начинают с произнесения звука м «в маску». Выбор этой фонемы не случаен. Это объясня­ется тем, что звук м имеет наилучшую физиологическую основу для выработки правильной фонации: он не требует значительного напряжения мышц гортани, произносится на слабой воздушной струе, импеданс звука велик, что обеспечивает его звучность при малой затрате мышечной энергии голосовых складок, при произнесении этого зву­ка можно легко добиться выраженного резонанса надстав­ных полостей, в результате чего активизируется голосо­вой аппарат. Не всегда удается сразу добиться достаточно длительного и звучного произнесения. Иногда на это ухо­дит более 2 нед.

При увеличении длительности фонации и силы голоса на «мычании» переходят к произнесению прямых слогов, рез­ко опуская нижнюю челюсть: ма, мо, му, мэ, мы. Редуциро­ванные гласные звуки добавляют по мере увеличения импе­данса. Постепенно длительность гласных растягивается до полноценной.

После этого автор рекомендует произносить пары прямых слогов со звонкими согласными с ударением на втором слоге, например: ма-ма, на-на, ла-ла, ва-ва, баба и т. п., а затем ряды слогов с перемещением ударения, например: мб-ма — мам б— мамамб, нб-на — на-нб — нананб, лб-ла — ла-лб — лалалб и т.д.

Освоение этих упражнений в свою очередь позволяет при­ступать к активному смыканию голосовых складок на звуке

Фонопедическая терапия при органических заболеваниях 95

j благодаря его очень большому импедансу. Сочетания зву­ка / с гласными на твердой атаке являются хорошей трени­ровкой звучной фонации. В упражнениях звук / звучит утри­рованно, а гласные — коротко. Произносят сочетания ай-яй, ой-ей, уй-юй, эп-ей.

В дальнейшем проводят координацию дыхательных и фонационных кинестезии. С этой целью больные отражен­но за логопедом длительно произносят гласные звуки по од­ному и в сочетаниях по два, три, четыре и пять.

После звуковых и слоговых упражнений навык пра­вильного голосоведения закрепляют в словах. Для облег­чения выполнения упражнения, включения головного резонатора и обеспечения наилучших условий голосове­дения вначале предлагают слова, начинающиеся с пря­мых ударных слогов со звуком м, например, манка, муха, мебель, мина, мыши. Затем по аналогии произно­сят слова на звуки вил. Далее приступают к закрепле­нию навыка во фразовой речи (вначале в вопросно-ответной форме) и осуществляют постепенный переход на правильное голосоведение в быту.

Автоматизация восстановленной фонации словесными упражнениями, чтением стихов, пересказом текстов требо­валась только больным с длительным заболеванием, фикси­рованным на своем состоянии, испытывающим страх перед возобновлением трудовой деятельности, связанной с голосо­вой нагрузкой. В этих случаях материал подбирают не по фонетическому принципу, а с учетом интересов и вкусов больного.

Завершают занятия вокальные упражнения в диапазоне 1—1,5 октавы. Эти упражнения позволяют не только добить­ся расширения диапазона и усиления звучности голоса, но и сократить сроки автоматизации восстановленной голосо­вой функции.

Диапазон вокальных упражнений определяется высотой и возможностями голоса больного. Начинают с пения трез­вучий на звуке м в течение одного—двух занятий. Затем поют те же трезвучия с названиями нот, а позднее — на глас­ные звуки. Первоначально трезвучия поют на одном глас­ном звуке, затем подбирают сочетания гласных по два и три.

96

С. Л. Таптапова, И.И. Ермакова

Упражнение можно варьировать индивидуально для каждо­го больного. Завершает занятия пение напевных мелодий народных песен без резких тональных переходов. Результа­ты восстановительной фонопедическои терапии оценивают по качеству восстановленного голоса.

На основании клинического опыта и катамнестических наблюдений мы сократили и модифицировали методику, предложенную Е.В. Лавровой. Введение в комплекс лечеб­ных мероприятий дыхательной гимнастики, разработан­ной Э.Я. Золотаревой, позволило отказаться от традици­онных дыхательных упражнений, изложенных в методике Е.В. Лавровой. В случае отсутствия фиксированного на­выка шепотной речи можно перейти к упражнениям на пролонгацию фонации сразу после получения звучного го­лоса на фонеме м. Данные упражнения состоят из сочета­ний сонорных согласных звуков с гласными высокого им­педанса у, о. Звукосочетания у-лю-лю, о-ле-ле произносят спокойно, медленно притягивая гласный звук. Упражне­ния выполняют в положении стоя или сидя.

Появление пролонгированной фонации позволяет сразу включить ее в бытовую речь и приступить к выполнению дифференцированных вокальных упражнений в диапазо­не терции — 2 тона. Под влиянием этих упражнений голос приобретает стабильность, в нем появляются простейшие модуляции. Таким образом больные подготавливаются к упражнениям с йотированными звуками. Они в состоянии произносить их плавно, что тренирует и приближает усло­вия фонации в упражнении к голосообразованию в процес­се речи. В заключение проводят курс вокальных упражне­ний в диапазоне речевого голоса. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что предложенные модификации со­кращают сроки восстановления голоса.

Фонопедическая терапия при Рубцовых стенозах горта­ни. Заболевания гортани — папилломатоз и рубцовый сте­ноз — отрицательно влияют на формирование и развитие голоса ребенка, его речь. Многократные оперативные вме­шательства, общая астенизация, наличие трахеотомичес­кой трубки, длительное пребывание в больнице отражают­ся на формировании личности ребенка. Папилломатозом гортани чаще всего болеют дети в возрасте от 2 до 4 лет, т. е.

фонопедическая терапия при органических заболеваниях 97

именно в период формирования речи. Для этих детей харак­терны соматическая ослабленность, быстрая истощаемость, несколько сниженная память, рассеянность. Длительное и тяжелое заболевание гортани накладывает отпечаток и на формирование эмоционально-волевой сферы, которая нормализуется только после завершения хирургического ле­чения, восстановления дыхательной функции, проведения коррекции голоса и возвращения этих детей в коллектив здоровых сверстников. Дети, перенесшие несколько опера­тивных вмешательств, часто протекающих с осложнениями, длительно, до 3 лет, носящие трахеотомическую трубку, ос­лаблены физически, неуравновешенны, раздражительны, капризны.

Занятия по восстановлению голоса рекомендуется про­водить в стационаре по нескольку раз в день, но не более 8—10 мин. подряд. При проведении занятий в поликлини­ке родители должны помогать детям выполнять упражне­ния. В домашних условиях упражнения выполняют по не­скольку раз в день с учетом физических возможностей ребенка.

Дети, у которых отмечаются лучшие результаты хирур­гического лечения (меньше операций, менее продолжителен период ношения канюли), менее травмированы отсутстви­ем голоса, они добродушны, но часто недисциплинирован­ны. Несмотря на неустойчивое внимание, они усваивают рекомендованные упражнения, на занятиях активны. У некоторых детей не отмечается значительных отклоне­ний в эмоционально-психической сфере: они контактны, дисциплинированны, критически относятся к своему забо­леванию, быстро и хорошо усваивают упражнения по вос­становлению голоса.

Дыхание у детей с органическими заболеваниями гортани характеризуется рядом особенностей, обусловленных основ­ным заболеванием: оно поверхностное, ключичное, диафраг­ма почти не участвует в акте дыхания, наблюдается измене­ние соотношения вдоха и выдоха, что является основой нарушения функции дыхания.

У детей с органическими заболеваниями гортани при дли­тельном ношении трахеотомической трубки может образовать­ся фарингеальный голос (так называемая квакающая речь),

98

С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова

вследствие того, что естественные дыхательные пути вык­лючаются на большой срок, вдох и выдох идет через труб­ку, струя выдыхаемого воздуха не попадает в ротоглоточ-ную область.

Восстановление голоса после удаления доброкаче­ственных опухолей. К доброкачественным опухолям, не­часто встречающимся в детском возрасте, относят фибро­му и полип голосовых складок. После хирургического удаления новообразований у детей возникает дисфония. Восстановление голоса в послеоперационном периоде ос­ложняется тем, что у ребенка закрепляется патологичес­кий навык фонации, а дети, у которых имеется фиброма голосовой складки, фонируют вестибулярными складка­ми (ложно-связочный голос), что придает голосу хриплый, гортанный оттенок.

В послеоперационном периоде к коррекции голоса по ре­комендации оперировавшего хирурга следует приступать как можно раньше. С этой целью проводят следующие уп­ражнения: «дутье в губную гармошку» для активизации го­лосовых складок и произнесение гласных звуков у, о, а так­же сочетаний уо, оу, уа, уэ, аи, яй, ой, ей, уй, юй. Все эти упражнения повторяют не более 3 раз подряд, так как го­лосовой аппарат ребенка быстро утомляется. Режим заня­тий: тренировка 10 мин., затем отдых 5—10 мин., снова занятия 10 мин., отдых 5—10 мин. и т. д. Много упражне­ний рекомендовать не следует. Лучше убедиться в том, что ребенок выполняет правильно 3—5 упражнений и регуляр­но повторяет их дома. В занятия следует включать курс ды­хательной гимнастики, а при появлении звучного голоса приступать к вокальным упражнениям для развития силы, высоты голоса и улучшения мелодико-интонационнои сто­роны речи.

Фонопедическая терапия при узелках голосовых скла­док. Узелки голосовых складок — распространенное, дав­но изученное заболевание голосового аппарата. Голос у та­ких больных хриплый, сиплый, с придыхательным призвуком, иногда диплофоничный, отмечаются его утом­ленность и ослабевание, иногда до полной афонии. У лиц голосоречевых профессий в случае развития узелкового

фонопедическая терапия при органических заболеваниях 99

процесса при нагрузке голос ухудшается к концу рабоче­го дня, недели, семестра и может улучшаться даже после непродолжительного голосового покоя: по утрам, после выходных дней, отпуска.

К фонопедическим упражнениям обычно приступают пос­ле завершения медикаментозного лечения. Цель занятий — торможение неправильного и воспитание правильного навы­ка голосоведения. Поэтому в начале лечения больному ре­комендуют ограничить голосовую нагрузку, иногда даже назначают режим молчания.

При первой встрече с больным логопеду важно определить причинно-следственный фактор, вызвавший образование узел­ков. Необходимо также разъяснить больному механизм раз­вития заболевания, основные тактические моменты восстано­вительного лечения, вселить в него уверенность в успехе при условии изменения манеры фонации и повседневного соблю­дения основных правил гигиены голоса. При работе с деть­ми следует привлекать к занятиям родителей, чтобы они не только контролировали количество повторений упражне­ний, а создали ребенку дома спокойную обстановку, не тре­бующую формирования голоса. Следует максимально огра­ничить игры со звукоподражанием животным, машинам, самолетам и т. п., постоянно разъяснять ребенку важность выполнения требований логопеда. *

А. Митринович-Моджеевска (1965) указывает, что восста­новление фонации заключается в отработке звучания фоне­мы, слова, фразы с точки зрения ритма, напряженности и высоты на базе явлений созвучия и резонанса. Последние вос­питываются на основе кинестезии и ощущений колебаний.

Все упражнения больные должны выполнять голосом средней громкости. Известно, что сила голоса находится в квадратичной зависимости от плотности смыкания го­лосовых складок и подскладочного давления. При увели­чении громкости в 2 раза требуется увеличить подскладоч-^ное давление и плотность смыкания складок в 4 раза, что противопоказано при узелках. Однако утрированно тихим голосом упражнения также выполнять не стоит, хотя бы потому, что в быту и на работе больной не сможет общаться совсем тихим голосом.

100

С.Л. Таптапова, И. И. Ермакова

Подготовкой к проведению непосредственно голосовых уп­ражнений является координация дыхания. Еще L. Luchsinger (1959) отметил у больных с узелками ослабление функции ды­хательных мышц. Занятия в кабинете лечебной физкульту­ры по постановке костоабдоминального дыхания позволяют укрепить межреберные мышцы, наладить ритм дыхания и со­отношение вдох—выдох. На основе последних воспитывает­ся ощущение правильной «опоры» [Митринович-Моджеевска А., 1965]. «Опора» — это специальный термин для определе­ния произвольного удлинения фазы выдоха благодаря конт­ролю напряжения дыхательных мышц. От «опоры» зависит полнота звучания голоса, поскольку она непосредственно свя­зана со степенью давления воздуха на голосовые складки во время фонации. «Опора» регулирует давление воздуха в под-складочном пространстве. При правильной «опоре» ни в коем случае не должно возникать ощущение перенапряжения мышц голосового аппарата.

Е.А. Лукьянова (1979) рекомендует вырабатывать ощуще­ние «опоры» на удлиненном выдохе сквозь почти сомкнутые губы (произносится как бы звукосочетание пфф) при постепен­ном подъеме диафрагмы. При этом больной контролирует ла­донями, располагающимися на передней поверхности жи­вота и ребрах, движения диафрагмы и ребер при трехфазном дыхательном цикле: вдох—выдох (диафрагма поднимается) — пауза (диафрагма расслабляется). Упражнения можно вы­полнять лежа, сидя и стоя на 3—4 раза многократно (до 10— 12 раз) в течение дня.

Непосредственно голосовые упражнения начинают с про­изнесения фонемы м ненапряженным голосом на мягкой атаке и «опоре». При этом больной должен сохранять позу, при которой расслабляются наружные и внутренние мыш­цы гортани: плечевой пояс расслаблен, подбородок, плечи и руки опущены. Упражнение делают 3 раза по 8—10 раз в течение дня. Возможны его модификации, выполняемые в положении сидя, стоя и на ходу на три шага. При пра­вильном выполнении упражнения в аналогичной манере произносят и фонему к. Позднее упражнения повторяют, держа голову в обычном положении.

После этого переходят к произнесению в той же манере парных слогов и слов, начинающихся на л» и к с ударением

фонопедическая терапия при органических заболеваниях

101

на первом слоге. При проговаривании этих слов выделяют фонемы м и н:

Ненапряженное произнесение изолированных гласных звуков также опирается на фонемы мин. Вслед за логопе­дом, подражая его манере, больной произносит удлиненно мммм или нннн, а затем, после мгновенной паузы, — глас­ный звук, например: мммм — УУУУ-, мммм — оооо. Оба зву­ка произносят без напряжения, на одном выдохе, плавно, на мягкой атаке.

Научившись выполнять это упражнение, больной может приступать к протяжному произнесению изолированных гласных фонем, а затем их сочетаний по две или даже по три, например: уо, yu, you, yuo. К этому моменту у больного долж­но закрепиться ощущение правильной ненапряженной фо­нации, контролируя которую он может произносить быто­вые слова и выполнять упражнение «спряжение». С этой целью подбирают глаголы, в составе которых имеются соно-ры. Вначале спрягают только два слова — местоимение и гла­гол, а потом постепенно дополняют предложение произволь­ными словами, например:

Выработка кинестезии правильного голосоведения в спря­жении позволяет переходить к закреплению их во фразе и беседах на произвольные бытовые темы. В случае возникно­вения затруднений при введении приемов правильного голо­соведения в бытовую речь можно потренироваться в чтении стихов и пересказах. Завершают занятия вокальными уп­ражнениями: пением вокализов на гласные звуки в диапа­зоне 6 тонов (октавы)

102

С.Л. Таптапова, И.И. Ермакова

Восстановление голоса после резекции гортани. Благо­даря улучшению ранней диагностики, усовершенствова­нию методики и техники операций, широкому применению антибиотиков, ЛОР-онкологи стали расширять показания к выполнению щадящих операционных вмешательств по поводу новообразований гортани. За последнее десятилетие разработан ряд модификаций резекции гортани: экстирпа­ция надгортанника, горизонтальная резекция гортани, ди­агональная или сагиттальная гемиларингэктомия, хордэк-томия и расширенная хордэктомия. Все эти операции позволяют сохранить дыхательную функцию.

Восстановление голосовой функции у больных, перенес­ших подобные операции, имеет большое социальное зна­чение, так как 85% из них — лица трудоспособного воз­раста.

Проблемой щадящих операций на гортани занимаются многие отечественные и зарубежные авторы (Седульский И.Я., 1952; СветлаковМ.И., 1964; Шварцман А.Я., 1967; Погосов B.C., 1975; Traissac L., 1981; Verhust J., 1981). Ряд отечественных авторов проанализировали состояние вентиляционных функций легких у больных, перенесших резекцию гортани (Шварцман А.Я., 1967; Цыганов А.И., 1974; Бухман Л.А., 1977). Однако они не связывают ды­хательную функцию этих больных с голосообразованием, отмечая только, что после оперативного вмешательства на­рушаются условия аэродинамики и уменьшается сопро­тивляемость верхних дыхательных путей. Вследствие по­явления слизи и корочек на стенках бронхов и трахеи увеличивается турбулентность воздушного потока и сни­жается его скорость. Л.А. Бухман (1977) отмечает изме­нения дыхательной и фонаторной функций у этой группы больных, но также не дает рекомендаций по нормализа­ции дыхательной функции.

Зарубежные авторы (Leroux-Robert F., 1969; Traissac L., 1981) отмечают у этих больных затрудненное дыхание и одышку в покое, но каких-либо рекомендаций по коррекции дыхательной функции в их работах не содержится. Извест­но, что дыхательная система является основным источни­ком энергии при образовании звуков речи. «Характер рече­вых дыхательных движений своеобразно изменяется,

фонопедическая терапия при органических заболеваниях 103

причем особенности управления ими вытекают из необходи­мости одновременного обеспечения функций легочного га­зообмена и создания определенных акустических эффектов» (Гранстрем М.П., Кожевников В.А., 1973).

Нормализация дыхания — одно из основных реабилита­ционных мероприятий у больных этой группы. Наши кли­нические наблюдения подтвердили, что больные жалуются на нехватку воздуха при шепотной речи, одышку в покое и при ходьбе.

Известно, что после горизонтальной резекции гортани го-лосообразование осуществляется сохраненными голосовыми складками, одновременно голосовыми и вестибулярными складками, голосовыми складками и рубцами, образовав­шимися на месте удаленной вестибулярной складки. Пос­ле хордэктомии на месте голосовой складки развивается рубцовая ткань. Вестибулярная же складка на стороне опе­рации гипертрофируется и начинает выполнять фонатор-ную функцию. Голосообразование происходит за счет виб­рации здоровой голосовой и вестибулярной складок. Здоровая голосовая складка примыкает к гипертрофиро­ванной вестибулярной, замыкая голосовую щель. Часто в процессе голосообразования участвует появившийся ру­бец. В связи с этими физиологическими особенностями го­лосообразования после резекции гортани требуется диф­ференцированная фонопедическая терапия. Ее проводят одновременно с занятиями лечебной физкультурой, во время которых особое внимание уделяют диафрагмально-му дыханию.

Находившиеся под нашим наблюдением больные приступа­ли к фонопедическим упражнениям только после улучшения показателей функции внешнего дыхания, т. е. на 3—4-й неде­ле регулярных занятий дыхательной гимнастикой. Больным предлагали выполнить упражнение «дутье в губную гармош­ку» с целью нормализации соотношения вдоха и выдоха, а так­же стимуляции движений в анатомо-физиологических струк­турах гортани. Пациенты должны были до 12 раз в течение дня Дуть в губную гармошку, начиная с V₂ мин., и, кроме того, по указанию логопеда произносить, несколько опустив голову, слоги и слова, начинающиеся с глухих согласных звуков к, то, п. Одновременно больным предлагалось произносить звук м

104

С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова

также с опущенной головой. При появлении возможности произносить громким глухим немодулированным голосом слова и фразы из специально подобранного материала боль­ные приступали к произнесению сочетаний йотированных и гласных звуков, например: уй—юй, ай—яй, ой—ей. После это­го переходили к произнесению изолированного гласного зву­ка. Сначала произносили гласный звук у, затем о, позднее сочетание уо.

Больные, перенесшие переднебоковые резекции гортани, долго не могли произнести сочетание йотированных и глас­ных звуков, в то время как даже после расширенной хор-дэктомии и половинных резекций гортани (право- и левос­торонних) больные значительно быстрее переходили к рекомендованным упражнениям. Форсировать выполне­ние упражнений нельзя, так как компенсаторные возможно­сти у разных больных неодинаковы, поэтому целесообразно несколько задержаться на рекомендованных упражнениях, а пока начинать общаться в быту голосом, пусть пока глу­хим, плохо модулированным. Как только пациенты по­лучали возможность говорить громким и, как отмеча­лось, плохо модулированным голосом, им рекомендовали приступить к вокальным упражнениям. Учитывая трудо­способный возраст большинства больных и необходимость возобновить профессиональную деятельность, вокальные упражнения следует выполнять сразу при переходе на об­щение голосом в быту.

Вокальные упражнения, целью которых являлось расши­рение диапазона и увеличение модуляций, выполняли в ди­апазоне речевого голоса: ля малой октавы — до первой окта­вы и ми—соль первой октавы с учетом возраста и профессии пациента. В результате вокальных упражнений все больные говорили достаточно громким модулированным голосом в диапазоне квинты первой октавы, при общении не ис­пытывали затруднений, а проведенный нами спектраль­ный анализ свидетельствовал о приближении голоса этих больных к обычной речевой норме.

Как показывает опыт, произнесение только специально подобранного облегченного фонетического материала, чте­ние его вслух и пересказ не всегда стимулируют введение пищеводного голоса в спонтанную речь. Произнесение изо-

фонопедическая терапия при органических заболеваниях 105

лированных гласных звуков больными затруднено и требу­ет специальных упражнений. Их следует выполнять с под­креплением эмоционально окрашенными доступными словами и предложениями. Вначале тренируются в произ­несении гласного звука между согласными к, т, п коротко, затем длительно, и только в заключение изолированно, на­пример: как, кок, кук, кик, кеэк, кааак, кооок, кууук, кии-ик, кеээк; ка—ак, ко—ок, ку—ук, ки—ик, ке—эк; ак, ок, ук, ик, эк; а, о, у, и, э.

Задача четвертого этапа — расширение диапазона, увели­чение силы звука, улучшение тембра и модуляции пищевод­ного голоса. С этой целью рекомендуют пение терции, квар­ты, квинты малой и первой октав. Определение акустических параметров пищеводного голоса позволило разработать целе­направленные вокальные упражнения. Основное внимание уделяют протяженному пропеванию первого звука, а также плавному переходу ко второму, что может вызывать затруд­нения. Вначале больные могут спеть только первый звук, но после 2—3 занятий у них появляется возможность пропеть квинту малой и терцию первой октав. Вокальные упраж­нения не вызывают затруднений у больных и составлены с учетом их голосовых возможностей. Во время занятий из-за индивидуальных особенностей больных часто изменяют порядок упражнений.

Задача реабилитации больных после экстирпации горта­ни, кроме проведения логовосстановительной терапии, со­стоит в предотвращении патологического развития личнос­ти или углубления имеющихся психических нарушений. При разработке психотерапевтической тактики необходимо учесть имеющиеся нарушения и правильно оценить значи­мость индивидуальной психотравмирующей ситуации и ре­акцию больного на нее, а также те условия, в которых эти больные оказываются после операции.

Исходя из того, что в определенных условиях психологи­ческие реакции могут переформироваться в психопатологи­ческие расстройства, проявляются и получают негативное развитие личностные характерологические черты, на пер­вом этапе необходимо прежде всего правильно ориентиро­вать больного на будущее, попытаться сохранить установ­ки на осознание им своей социальной значимости в новых

106

С.Л. Таптапова, И.И. Ермакова

условиях. Психотерапевтическая направленность реаби­литации — это стремление к активному участию личнос­ти в процессах логотерапии как одному из важных звень­ев самогенеза на этом этапе.

При всех клинических вариантах расстройств голосо­вой функции сам факт назначения восстановительного ле­чения (обучение звучной речи и т. д.) является благопри­ятным моментом, оказывающим влияние на состояние больных. Это — своеобразный психологический перелом, способ переключения на активную деятельность, требую­щую определенной мобилизации духовных и физических возможностей. Создается социальная доминанта, которая подавляет витальные чувства и способствует обратному развитию прежде всего ипохондрического состояния.

Вместе с тем при недостаточно вдумчивом проведении логовосстановительной терапии могут возникнуть слож­ные ситуации, которые могут привести к осложнениям. Так, ожидание момента появления звучного псевдоголоса является своеобразным патогенным фактором. Ожидание оказывается непереносимым, к тому же ситуация ухудша­ется из-за страха перед неудачей или возможным ослож­нением. В этот период наиболее важны участие в лечении психиатра, проведение лекарственной терапии, коррек­ция поведения.

Однако и по достижении положительного эффекта необ­ходимо продолжать лекарственное лечение. У большинства больных сохраняется готовность к возникновению аффек­тивных реакций, а главное, после выписки из стационара больные переходят от употребления приобретенной звучной речи в щадящих условиях к естественным обычным речевым контактам. При этом всегда может возникнуть ситуация, в которой легко восстанавливаются старые патологические связи и включаются пусковые механизмы страха, тревога, чувства неполноценности. Если к тому же учесть, что у та­ких больных длительно сохраняются астенизация и тре­вожная готовность, становится понятным, что реабилита­ция таких больных может быть успешной только при комплексном подходе к ее осуществлению.

В заключение необходимо подчеркнуть, что лекарствен­ная терапия, изменяя патоморфоз психических нарушений,

Фонопедическая терапия при органических заболеваниях 107

является активно действующим началом восстановительно­го лечения. Она позволяет не только сократить курс обуче­ния при нерезко выраженных психических нарушениях, но и овладеть звучной речью лицам, ранее считавшимися нео-бучаемыми