Фонопедическая терапия при парезах и параличах гортани. Среди больных, нуждающихся в фонопедическом восстановительном лечении, наиболее многочисленную группу составляют лица с парезами и параличами гортани различной этиологии. За помощью обращаются больные с односторонними и двусторонними парезами и параличами гортани, парезом одной стороны, сочетающимся с параличом другой. За последние годы резко увеличилась частота двусторонних параличей гортани, особенно в виде осложнений после хирургических вмешательств на щитовидной железе по поводу новообразований.
Таким больным необходимо своевременно провести фо-нопедическую терапию. Данные литературы и клинические наблюдения показывают, что при давности заболевания до 6 мес. с помощью специальных упражнений можно восстановить двигательную и вибраторную функции гортани. И. Максимов (1987) считает необходимым начинать проведение ортофонических мероприятий не позже, чем через 3 нед. после травмы или возникновения пареза, а А. Мит-ринович-Моджеевска (1965) — через б нед. При большей длительности заболевания голос восстанавливается медленнее и в основном за счет компенсаторных возможностей гортани. При этом уровень компенсации настолько высок, что после лечения многие лица даже голосоречевых профессий могут продолжать трудовую деятельность по специальности. У других больных, у которых не удается добиться нормализации тембра, увеличивается сила голоса, исчезает его утомляемость при нагрузке, нормализуется дыхание даже при ограниченной подвижности гортани.
При поражении одной из голосовых складок голос восстанавливается благодаря активизации здоровой складки, которая при вибрации переходит за среднюю линию и примыкает
фонопедическая терапия при органических заболеваниях 91
к пораженной складке. При двустороннем поражении смыкание достигается за счет активизации наружных и внутренних мышц гортани.
Применявшиеся разными авторами приемы для восстановления голоса при парезах и параличах гортани основывались на мышечном напряжении или механическом воздействии в области щитовидного хряща (Wendler J., Seidner W., 1977; Вильсон Д.К. 1990). И. Максимов (1987) указывает, что X. Гутцман и М. Зееман использовали низкий басовый регистр, а Е. Фрешельс предлагал резко вытягивать и опускать руки со сжатыми кулаками по латеральной поверхности тела, произнося одновременно прямые слоги со звуком п. Положительный эффект проявлялся через несколько недель при условии, что больные выполняли упражнения ежедневно по 15—20 раз в день. Ж. Торно надавливал пальцами на боковые поверхности щитовидного хряща. Этот же прием использовала и А. Митринович-Мод-жеевска (1965), но уже в сочетании с тренировками дыхательной опоры и голосовыми упражнениями с согласными звуками мин.
Методика восстановления голоса при парезах и параличах гортани наиболее детально разработана и внедрена в практику Е.В. Лавровой (1977, 1984). Предлагаемый ею курс состоит из четырех этапов:
I — рациональная психотерапия;
II — коррекция физиологического и фонационного дыха
ния;
III — тренировка кинестезии и координации голосового
аппарата с помощью фонопедических упражнений;
IV — автоматизация правильной фонации вокальными
упражнениями.
Необходимость в направленном проведении психотерапии при лечении данной группы больных обусловлена возникновением выраженности реакции на дефект голоса, что часто связано с зависимостью профессиональной пригодности больного от эффекта обучения, значительной длительностью заболевания, личностными особенностями больных. Рекомендуется также постоянно проводить разъяснительные беседы о целях, задачах и возможных реальных перспективах восстановительного лечения, разъяснять больным,
92
С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова
как и для чего выполняется каждое упражнение. После психотерапевтической подготовки приступают к коррекции физиологического и фонационного дыхания.
Степень изменения функции внешнего дыхания зависит от длительности заболевания и непосредственно связана с положением неподвижных полосатых складок: медиальным, парамедиальным или латеральным; она прямо пропорциональна площади просвета между голосовыми складками. Однако и при наибольшей дыхательной щели при латеральной позиции складок функция фонационного дыхания значительно ухудшается, дыхание становится учащенным, поверхностным, не координируется с речью. Хотя в литературе приводятся некоторые данные о состоянии функции внешнего дыхания при парезах и параличах гортани [Василенко Ю.С. и др., 1971], мы провели собственное исследование, определяя такие параметры, как задержка дыхания на вдохе и после выдоха, частота дыхания, соотношение вдоха и выдоха, проба Тиффно. Обследование проводили трижды: при обращении больных, после проведения 2—3-х недельного курса дыхательной гимнастики и после завершения восстановительного лечения. Всего было обследовано 30 человек в возрасте 20—55 лет.
При первом обследовании у всех больных выявлены нарушение ритма дыхания (учащение), уменьшение жизненной емкости легких, резкое укорочение задержек на вдохе и после выдоха.
Результаты повторного обследования свидетельствовали о нормализации ритма дыхания, тенденции к увеличению задержек на вдохе и после выдоха, что позволяло приступать к проведению фонопедической терапии. Однако показатели жизненной емкости легких и пробы Тиффно оставались неизмененными; они нормализовались только к 6-й неделе занятий дыхательной гимнастикой. К этому времени ритм дыхания полностью стабилизировался, а задержки на вдохе и после выдоха значительно удлинились.
Методика постановки костоабдоминального дыхания у больных с нарушениями голоса разработана Э.Я. Золотаревой. Будучи очень эффективной, она нашла широкое применение в практике. Достаточно выполнять упражне-
Фонопедическая терапия при органических заболеваниях 93
ния ежедневно в течение 2 нед., чтобы отработать ритм дыхания, улучшить соотношение вдоха и выдоха, овладеть начальными навыками костоабдоминального дыхания, что позволяет приступить к упражнениям, направленным непосредственно на восстановление голоса.
Выполнение этих упражнений начинают с «дутья в губную гармошку», которое также способствует удлинению выдоха и, кроме того, позволяет массировать гортань вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струей, а также тонизирует мышцы гортани. Больной при этом’сидит на стуле, прислонившись к его спинке, корпус выпрямлен, ступни прижаты к полу. Прижав обеими руками гармошку к губам, он медленно вдувает и выдувает из нее воздух. Упражнение выполняют в течение всего курса обучения, постоянно повышая нагрузки от 15—20 с до 2 мин., от 6 до 15 раз в день.
Одновременно с упражнением с гармошкой автор предлагает проводить в течение всего курса следующие дыхательные упражнения в исходном положении сидя прямо на стуле или стоя:
1) вдох и выдох через нос;
2) вдох через нос, выдох через рот;
3) вдох через рот, выдох через нос;
4) вдох и выдох через левую прловину носа, затем через
правую (попеременно);
5) вдох через одну половину носа, выдох через другую (по
переменно);
6) вдох через нос, удлиненный выдох через нос с усилени
ем в конце;
7) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы;
8) вдох через нос, выдох через нос толчками (диафраг-
мальный).
Через 7—10 дней добавляют упражнения, способствующие активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани:
1) исходное положение — руки в замок на затылке; от
клонение головы назад с сопротивлением рук;
2) исходное положение — сжатые в кулак кисти подпи
рают подбородок; наклоны головы вперед с сопротивлени
ем рук;
94
С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова
3) исходное положение — ладони к ушам; наклоны голо
вы в стороны с сопротивлением рук;
4) движения нижней челюсти вниз, в стороны, вперед,
сжимание челюстей;
5) надувание щек;
6) доставание кончиком языка мягкого нёба;
7) поднимание мягкого нёба при зевке.
По мнению Е.В. Лавровой, все приведенные выше упражнения подготавливают голосовой аппарат к фонации. На их фоне уменьшаются или исчезают парестезии, удлиняется речевой выдох, при стробоскопии отмечается появление слабых колебаний пораженных складок.
Стимуляцию фонации начинают с произнесения звука м «в маску». Выбор этой фонемы не случаен. Это объясняется тем, что звук м имеет наилучшую физиологическую основу для выработки правильной фонации: он не требует значительного напряжения мышц гортани, произносится на слабой воздушной струе, импеданс звука велик, что обеспечивает его звучность при малой затрате мышечной энергии голосовых складок, при произнесении этого звука можно легко добиться выраженного резонанса надставных полостей, в результате чего активизируется голосовой аппарат. Не всегда удается сразу добиться достаточно длительного и звучного произнесения. Иногда на это уходит более 2 нед.
При увеличении длительности фонации и силы голоса на «мычании» переходят к произнесению прямых слогов, резко опуская нижнюю челюсть: ма, мо, му, мэ, мы. Редуцированные гласные звуки добавляют по мере увеличения импеданса. Постепенно длительность гласных растягивается до полноценной.
После этого автор рекомендует произносить пары прямых слогов со звонкими согласными с ударением на втором слоге, например: ма-ма, на-на, ла-ла, ва-ва, баба и т. п., а затем ряды слогов с перемещением ударения, например: мб-ма — мам б— мамамб, нб-на — на-нб — нананб, лб-ла — ла-лб — лалалб и т.д.
Освоение этих упражнений в свою очередь позволяет приступать к активному смыканию голосовых складок на звуке
Фонопедическая терапия при органических заболеваниях 95
j благодаря его очень большому импедансу. Сочетания звука / с гласными на твердой атаке являются хорошей тренировкой звучной фонации. В упражнениях звук / звучит утрированно, а гласные — коротко. Произносят сочетания ай-яй, ой-ей, уй-юй, эп-ей.
В дальнейшем проводят координацию дыхательных и фонационных кинестезии. С этой целью больные отраженно за логопедом длительно произносят гласные звуки по одному и в сочетаниях по два, три, четыре и пять.
После звуковых и слоговых упражнений навык правильного голосоведения закрепляют в словах. Для облегчения выполнения упражнения, включения головного резонатора и обеспечения наилучших условий голосоведения вначале предлагают слова, начинающиеся с прямых ударных слогов со звуком м, например, манка, муха, мебель, мина, мыши. Затем по аналогии произносят слова на звуки вил. Далее приступают к закреплению навыка во фразовой речи (вначале в вопросно-ответной форме) и осуществляют постепенный переход на правильное голосоведение в быту.
Автоматизация восстановленной фонации словесными упражнениями, чтением стихов, пересказом текстов требовалась только больным с длительным заболеванием, фиксированным на своем состоянии, испытывающим страх перед возобновлением трудовой деятельности, связанной с голосовой нагрузкой. В этих случаях материал подбирают не по фонетическому принципу, а с учетом интересов и вкусов больного.
Завершают занятия вокальные упражнения в диапазоне 1—1,5 октавы. Эти упражнения позволяют не только добиться расширения диапазона и усиления звучности голоса, но и сократить сроки автоматизации восстановленной голосовой функции.
Диапазон вокальных упражнений определяется высотой и возможностями голоса больного. Начинают с пения трезвучий на звуке м в течение одного—двух занятий. Затем поют те же трезвучия с названиями нот, а позднее — на гласные звуки. Первоначально трезвучия поют на одном гласном звуке, затем подбирают сочетания гласных по два и три.
96
С. Л. Таптапова, И.И. Ермакова
Упражнение можно варьировать индивидуально для каждого больного. Завершает занятия пение напевных мелодий народных песен без резких тональных переходов. Результаты восстановительной фонопедическои терапии оценивают по качеству восстановленного голоса.
На основании клинического опыта и катамнестических наблюдений мы сократили и модифицировали методику, предложенную Е.В. Лавровой. Введение в комплекс лечебных мероприятий дыхательной гимнастики, разработанной Э.Я. Золотаревой, позволило отказаться от традиционных дыхательных упражнений, изложенных в методике Е.В. Лавровой. В случае отсутствия фиксированного навыка шепотной речи можно перейти к упражнениям на пролонгацию фонации сразу после получения звучного голоса на фонеме м. Данные упражнения состоят из сочетаний сонорных согласных звуков с гласными высокого импеданса у, о. Звукосочетания у-лю-лю, о-ле-ле произносят спокойно, медленно притягивая гласный звук. Упражнения выполняют в положении стоя или сидя.
Появление пролонгированной фонации позволяет сразу включить ее в бытовую речь и приступить к выполнению дифференцированных вокальных упражнений в диапазоне терции — 2 тона. Под влиянием этих упражнений голос приобретает стабильность, в нем появляются простейшие модуляции. Таким образом больные подготавливаются к упражнениям с йотированными звуками. Они в состоянии произносить их плавно, что тренирует и приближает условия фонации в упражнении к голосообразованию в процессе речи. В заключение проводят курс вокальных упражнений в диапазоне речевого голоса. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что предложенные модификации сокращают сроки восстановления голоса.
Фонопедическая терапия при Рубцовых стенозах гортани. Заболевания гортани — папилломатоз и рубцовый стеноз — отрицательно влияют на формирование и развитие голоса ребенка, его речь. Многократные оперативные вмешательства, общая астенизация, наличие трахеотомической трубки, длительное пребывание в больнице отражаются на формировании личности ребенка. Папилломатозом гортани чаще всего болеют дети в возрасте от 2 до 4 лет, т. е.
фонопедическая терапия при органических заболеваниях 97
именно в период формирования речи. Для этих детей характерны соматическая ослабленность, быстрая истощаемость, несколько сниженная память, рассеянность. Длительное и тяжелое заболевание гортани накладывает отпечаток и на формирование эмоционально-волевой сферы, которая нормализуется только после завершения хирургического лечения, восстановления дыхательной функции, проведения коррекции голоса и возвращения этих детей в коллектив здоровых сверстников. Дети, перенесшие несколько оперативных вмешательств, часто протекающих с осложнениями, длительно, до 3 лет, носящие трахеотомическую трубку, ослаблены физически, неуравновешенны, раздражительны, капризны.
Занятия по восстановлению голоса рекомендуется проводить в стационаре по нескольку раз в день, но не более 8—10 мин. подряд. При проведении занятий в поликлинике родители должны помогать детям выполнять упражнения. В домашних условиях упражнения выполняют по нескольку раз в день с учетом физических возможностей ребенка.
Дети, у которых отмечаются лучшие результаты хирургического лечения (меньше операций, менее продолжителен период ношения канюли), менее травмированы отсутствием голоса, они добродушны, но часто недисциплинированны. Несмотря на неустойчивое внимание, они усваивают рекомендованные упражнения, на занятиях активны. У некоторых детей не отмечается значительных отклонений в эмоционально-психической сфере: они контактны, дисциплинированны, критически относятся к своему заболеванию, быстро и хорошо усваивают упражнения по восстановлению голоса.
Дыхание у детей с органическими заболеваниями гортани характеризуется рядом особенностей, обусловленных основным заболеванием: оно поверхностное, ключичное, диафрагма почти не участвует в акте дыхания, наблюдается изменение соотношения вдоха и выдоха, что является основой нарушения функции дыхания.
У детей с органическими заболеваниями гортани при длительном ношении трахеотомической трубки может образоваться фарингеальный голос (так называемая квакающая речь),
98
С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова
вследствие того, что естественные дыхательные пути выключаются на большой срок, вдох и выдох идет через трубку, струя выдыхаемого воздуха не попадает в ротоглоточ-ную область.
Восстановление голоса после удаления доброкачественных опухолей. К доброкачественным опухолям, нечасто встречающимся в детском возрасте, относят фиброму и полип голосовых складок. После хирургического удаления новообразований у детей возникает дисфония. Восстановление голоса в послеоперационном периоде осложняется тем, что у ребенка закрепляется патологический навык фонации, а дети, у которых имеется фиброма голосовой складки, фонируют вестибулярными складками (ложно-связочный голос), что придает голосу хриплый, гортанный оттенок.
В послеоперационном периоде к коррекции голоса по рекомендации оперировавшего хирурга следует приступать как можно раньше. С этой целью проводят следующие упражнения: «дутье в губную гармошку» для активизации голосовых складок и произнесение гласных звуков у, о, а также сочетаний уо, оу, уа, уэ, аи, яй, ой, ей, уй, юй. Все эти упражнения повторяют не более 3 раз подряд, так как голосовой аппарат ребенка быстро утомляется. Режим занятий: тренировка 10 мин., затем отдых 5—10 мин., снова занятия 10 мин., отдых 5—10 мин. и т. д. Много упражнений рекомендовать не следует. Лучше убедиться в том, что ребенок выполняет правильно 3—5 упражнений и регулярно повторяет их дома. В занятия следует включать курс дыхательной гимнастики, а при появлении звучного голоса приступать к вокальным упражнениям для развития силы, высоты голоса и улучшения мелодико-интонационнои стороны речи.
Фонопедическая терапия при узелках голосовых складок. Узелки голосовых складок — распространенное, давно изученное заболевание голосового аппарата. Голос у таких больных хриплый, сиплый, с придыхательным призвуком, иногда диплофоничный, отмечаются его утомленность и ослабевание, иногда до полной афонии. У лиц голосоречевых профессий в случае развития узелкового
фонопедическая терапия при органических заболеваниях 99
процесса при нагрузке голос ухудшается к концу рабочего дня, недели, семестра и может улучшаться даже после непродолжительного голосового покоя: по утрам, после выходных дней, отпуска.
К фонопедическим упражнениям обычно приступают после завершения медикаментозного лечения. Цель занятий — торможение неправильного и воспитание правильного навыка голосоведения. Поэтому в начале лечения больному рекомендуют ограничить голосовую нагрузку, иногда даже назначают режим молчания.
При первой встрече с больным логопеду важно определить причинно-следственный фактор, вызвавший образование узелков. Необходимо также разъяснить больному механизм развития заболевания, основные тактические моменты восстановительного лечения, вселить в него уверенность в успехе при условии изменения манеры фонации и повседневного соблюдения основных правил гигиены голоса. При работе с детьми следует привлекать к занятиям родителей, чтобы они не только контролировали количество повторений упражнений, а создали ребенку дома спокойную обстановку, не требующую формирования голоса. Следует максимально ограничить игры со звукоподражанием животным, машинам, самолетам и т. п., постоянно разъяснять ребенку важность выполнения требований логопеда. *
А. Митринович-Моджеевска (1965) указывает, что восстановление фонации заключается в отработке звучания фонемы, слова, фразы с точки зрения ритма, напряженности и высоты на базе явлений созвучия и резонанса. Последние воспитываются на основе кинестезии и ощущений колебаний.
Все упражнения больные должны выполнять голосом средней громкости. Известно, что сила голоса находится в квадратичной зависимости от плотности смыкания голосовых складок и подскладочного давления. При увеличении громкости в 2 раза требуется увеличить подскладоч-ное давление и плотность смыкания складок в 4 раза, что противопоказано при узелках. Однако утрированно тихим голосом упражнения также выполнять не стоит, хотя бы потому, что в быту и на работе больной не сможет общаться совсем тихим голосом.
100
С.Л. Таптапова, И. И. Ермакова
Подготовкой к проведению непосредственно голосовых упражнений является координация дыхания. Еще L. Luchsinger (1959) отметил у больных с узелками ослабление функции дыхательных мышц. Занятия в кабинете лечебной физкультуры по постановке костоабдоминального дыхания позволяют укрепить межреберные мышцы, наладить ритм дыхания и соотношение вдох—выдох. На основе последних воспитывается ощущение правильной «опоры» [Митринович-Моджеевска А., 1965]. «Опора» — это специальный термин для определения произвольного удлинения фазы выдоха благодаря контролю напряжения дыхательных мышц. От «опоры» зависит полнота звучания голоса, поскольку она непосредственно связана со степенью давления воздуха на голосовые складки во время фонации. «Опора» регулирует давление воздуха в под-складочном пространстве. При правильной «опоре» ни в коем случае не должно возникать ощущение перенапряжения мышц голосового аппарата.
Е.А. Лукьянова (1979) рекомендует вырабатывать ощущение «опоры» на удлиненном выдохе сквозь почти сомкнутые губы (произносится как бы звукосочетание пфф) при постепенном подъеме диафрагмы. При этом больной контролирует ладонями, располагающимися на передней поверхности живота и ребрах, движения диафрагмы и ребер при трехфазном дыхательном цикле: вдох—выдох (диафрагма поднимается) — пауза (диафрагма расслабляется). Упражнения можно выполнять лежа, сидя и стоя на 3—4 раза многократно (до 10— 12 раз) в течение дня.
Непосредственно голосовые упражнения начинают с произнесения фонемы м ненапряженным голосом на мягкой атаке и «опоре». При этом больной должен сохранять позу, при которой расслабляются наружные и внутренние мышцы гортани: плечевой пояс расслаблен, подбородок, плечи и руки опущены. Упражнение делают 3 раза по 8—10 раз в течение дня. Возможны его модификации, выполняемые в положении сидя, стоя и на ходу на три шага. При правильном выполнении упражнения в аналогичной манере произносят и фонему к. Позднее упражнения повторяют, держа голову в обычном положении.
После этого переходят к произнесению в той же манере парных слогов и слов, начинающихся на л» и к с ударением
фонопедическая терапия при органических заболеваниях
101
на первом слоге. При проговаривании этих слов выделяют фонемы м и н:
мама |
мало |
море |
муфта |
мы |
мех |
Мила |
мясо |
момо |
манка |
мол |
мука |
мыло |
мелко |
мир |
мята |
муму |
мало |
мокро |
мул |
мысли |
место |
мина |
мягко |
мэмэ |
масло |
мост |
муж |
мыши |
метка |
миска |
мячик |
мымы |
марка |
мочка |
Мурка |
мышцы |
мерка |
мишка |
мед |
Ненапряженное произнесение изолированных гласных звуков также опирается на фонемы мин. Вслед за логопедом, подражая его манере, больной произносит удлиненно мммм или нннн, а затем, после мгновенной паузы, — гласный звук, например: мммм — УУУУ-, мммм — оооо. Оба звука произносят без напряжения, на одном выдохе, плавно, на мягкой атаке.
Научившись выполнять это упражнение, больной может приступать к протяжному произнесению изолированных гласных фонем, а затем их сочетаний по две или даже по три, например: уо, yu, you, yuo. К этому моменту у больного должно закрепиться ощущение правильной ненапряженной фонации, контролируя которую он может произносить бытовые слова и выполнять упражнение «спряжение». С этой целью подбирают глаголы, в составе которых имеются соно-ры. Вначале спрягают только два слова — местоимение и глагол, а потом постепенно дополняют предложение произвольными словами, например:
Я |
мыла |
пол |
на кухне |
Ты |
мыл(а) |
окно |
на террасе |
Он |
мыл |
посуду |
утром |
Она |
мыла |
яблоки |
под краном |
Мы |
мыли |
ягоды |
без мыла |
Вы |
мыли |
стены |
тряпкой |
Они |
мыли |
руки |
в тазу |
Выработка кинестезии правильного голосоведения в спряжении позволяет переходить к закреплению их во фразе и беседах на произвольные бытовые темы. В случае возникновения затруднений при введении приемов правильного голосоведения в бытовую речь можно потренироваться в чтении стихов и пересказах. Завершают занятия вокальными упражнениями: пением вокализов на гласные звуки в диапазоне 6 тонов (октавы)
102
С.Л. Таптапова, И.И. Ермакова
Восстановление голоса после резекции гортани. Благодаря улучшению ранней диагностики, усовершенствованию методики и техники операций, широкому применению антибиотиков, ЛОР-онкологи стали расширять показания к выполнению щадящих операционных вмешательств по поводу новообразований гортани. За последнее десятилетие разработан ряд модификаций резекции гортани: экстирпация надгортанника, горизонтальная резекция гортани, диагональная или сагиттальная гемиларингэктомия, хордэк-томия и расширенная хордэктомия. Все эти операции позволяют сохранить дыхательную функцию.
Восстановление голосовой функции у больных, перенесших подобные операции, имеет большое социальное значение, так как 85% из них — лица трудоспособного возраста.
Проблемой щадящих операций на гортани занимаются многие отечественные и зарубежные авторы (Седульский И.Я., 1952; СветлаковМ.И., 1964; Шварцман А.Я., 1967; Погосов B.C., 1975; Traissac L., 1981; Verhust J., 1981). Ряд отечественных авторов проанализировали состояние вентиляционных функций легких у больных, перенесших резекцию гортани (Шварцман А.Я., 1967; Цыганов А.И., 1974; Бухман Л.А., 1977). Однако они не связывают дыхательную функцию этих больных с голосообразованием, отмечая только, что после оперативного вмешательства нарушаются условия аэродинамики и уменьшается сопротивляемость верхних дыхательных путей. Вследствие появления слизи и корочек на стенках бронхов и трахеи увеличивается турбулентность воздушного потока и снижается его скорость. Л.А. Бухман (1977) отмечает изменения дыхательной и фонаторной функций у этой группы больных, но также не дает рекомендаций по нормализации дыхательной функции.
Зарубежные авторы (Leroux-Robert F., 1969; Traissac L., 1981) отмечают у этих больных затрудненное дыхание и одышку в покое, но каких-либо рекомендаций по коррекции дыхательной функции в их работах не содержится. Известно, что дыхательная система является основным источником энергии при образовании звуков речи. «Характер речевых дыхательных движений своеобразно изменяется,
фонопедическая терапия при органических заболеваниях 103
причем особенности управления ими вытекают из необходимости одновременного обеспечения функций легочного газообмена и создания определенных акустических эффектов» (Гранстрем М.П., Кожевников В.А., 1973).
Нормализация дыхания — одно из основных реабилитационных мероприятий у больных этой группы. Наши клинические наблюдения подтвердили, что больные жалуются на нехватку воздуха при шепотной речи, одышку в покое и при ходьбе.
Известно, что после горизонтальной резекции гортани го-лосообразование осуществляется сохраненными голосовыми складками, одновременно голосовыми и вестибулярными складками, голосовыми складками и рубцами, образовавшимися на месте удаленной вестибулярной складки. После хордэктомии на месте голосовой складки развивается рубцовая ткань. Вестибулярная же складка на стороне операции гипертрофируется и начинает выполнять фонатор-ную функцию. Голосообразование происходит за счет вибрации здоровой голосовой и вестибулярной складок. Здоровая голосовая складка примыкает к гипертрофированной вестибулярной, замыкая голосовую щель. Часто в процессе голосообразования участвует появившийся рубец. В связи с этими физиологическими особенностями голосообразования после резекции гортани требуется дифференцированная фонопедическая терапия. Ее проводят одновременно с занятиями лечебной физкультурой, во время которых особое внимание уделяют диафрагмально-му дыханию.
Находившиеся под нашим наблюдением больные приступали к фонопедическим упражнениям только после улучшения показателей функции внешнего дыхания, т. е. на 3—4-й неделе регулярных занятий дыхательной гимнастикой. Больным предлагали выполнить упражнение «дутье в губную гармошку» с целью нормализации соотношения вдоха и выдоха, а также стимуляции движений в анатомо-физиологических структурах гортани. Пациенты должны были до 12 раз в течение дня Дуть в губную гармошку, начиная с V2 мин., и, кроме того, по указанию логопеда произносить, несколько опустив голову, слоги и слова, начинающиеся с глухих согласных звуков к, то, п. Одновременно больным предлагалось произносить звук м
104
С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова
также с опущенной головой. При появлении возможности произносить громким глухим немодулированным голосом слова и фразы из специально подобранного материала больные приступали к произнесению сочетаний йотированных и гласных звуков, например: уй—юй, ай—яй, ой—ей. После этого переходили к произнесению изолированного гласного звука. Сначала произносили гласный звук у, затем о, позднее сочетание уо.
Больные, перенесшие переднебоковые резекции гортани, долго не могли произнести сочетание йотированных и гласных звуков, в то время как даже после расширенной хор-дэктомии и половинных резекций гортани (право- и левосторонних) больные значительно быстрее переходили к рекомендованным упражнениям. Форсировать выполнение упражнений нельзя, так как компенсаторные возможности у разных больных неодинаковы, поэтому целесообразно несколько задержаться на рекомендованных упражнениях, а пока начинать общаться в быту голосом, пусть пока глухим, плохо модулированным. Как только пациенты получали возможность говорить громким и, как отмечалось, плохо модулированным голосом, им рекомендовали приступить к вокальным упражнениям. Учитывая трудоспособный возраст большинства больных и необходимость возобновить профессиональную деятельность, вокальные упражнения следует выполнять сразу при переходе на общение голосом в быту.
Вокальные упражнения, целью которых являлось расширение диапазона и увеличение модуляций, выполняли в диапазоне речевого голоса: ля малой октавы — до первой октавы и ми—соль первой октавы с учетом возраста и профессии пациента. В результате вокальных упражнений все больные говорили достаточно громким модулированным голосом в диапазоне квинты первой октавы, при общении не испытывали затруднений, а проведенный нами спектральный анализ свидетельствовал о приближении голоса этих больных к обычной речевой норме.
Как показывает опыт, произнесение только специально подобранного облегченного фонетического материала, чтение его вслух и пересказ не всегда стимулируют введение пищеводного голоса в спонтанную речь. Произнесение изо-
фонопедическая терапия при органических заболеваниях 105
лированных гласных звуков больными затруднено и требует специальных упражнений. Их следует выполнять с подкреплением эмоционально окрашенными доступными словами и предложениями. Вначале тренируются в произнесении гласного звука между согласными к, т, п коротко, затем длительно, и только в заключение изолированно, например: как, кок, кук, кик, кеэк, кааак, кооок, кууук, кии-ик, кеээк; ка—ак, ко—ок, ку—ук, ки—ик, ке—эк; ак, ок, ук, ик, эк; а, о, у, и, э.
Задача четвертого этапа — расширение диапазона, увеличение силы звука, улучшение тембра и модуляции пищеводного голоса. С этой целью рекомендуют пение терции, кварты, квинты малой и первой октав. Определение акустических параметров пищеводного голоса позволило разработать целенаправленные вокальные упражнения. Основное внимание уделяют протяженному пропеванию первого звука, а также плавному переходу ко второму, что может вызывать затруднения. Вначале больные могут спеть только первый звук, но после 2—3 занятий у них появляется возможность пропеть квинту малой и терцию первой октав. Вокальные упражнения не вызывают затруднений у больных и составлены с учетом их голосовых возможностей. Во время занятий из-за индивидуальных особенностей больных часто изменяют порядок упражнений.
Задача реабилитации больных после экстирпации гортани, кроме проведения логовосстановительной терапии, состоит в предотвращении патологического развития личности или углубления имеющихся психических нарушений. При разработке психотерапевтической тактики необходимо учесть имеющиеся нарушения и правильно оценить значимость индивидуальной психотравмирующей ситуации и реакцию больного на нее, а также те условия, в которых эти больные оказываются после операции.
Исходя из того, что в определенных условиях психологические реакции могут переформироваться в психопатологические расстройства, проявляются и получают негативное развитие личностные характерологические черты, на первом этапе необходимо прежде всего правильно ориентировать больного на будущее, попытаться сохранить установки на осознание им своей социальной значимости в новых
106
С.Л. Таптапова, И.И. Ермакова
условиях. Психотерапевтическая направленность реабилитации — это стремление к активному участию личности в процессах логотерапии как одному из важных звеньев самогенеза на этом этапе.
При всех клинических вариантах расстройств голосовой функции сам факт назначения восстановительного лечения (обучение звучной речи и т. д.) является благоприятным моментом, оказывающим влияние на состояние больных. Это — своеобразный психологический перелом, способ переключения на активную деятельность, требующую определенной мобилизации духовных и физических возможностей. Создается социальная доминанта, которая подавляет витальные чувства и способствует обратному развитию прежде всего ипохондрического состояния.
Вместе с тем при недостаточно вдумчивом проведении логовосстановительной терапии могут возникнуть сложные ситуации, которые могут привести к осложнениям. Так, ожидание момента появления звучного псевдоголоса является своеобразным патогенным фактором. Ожидание оказывается непереносимым, к тому же ситуация ухудшается из-за страха перед неудачей или возможным осложнением. В этот период наиболее важны участие в лечении психиатра, проведение лекарственной терапии, коррекция поведения.
Однако и по достижении положительного эффекта необходимо продолжать лекарственное лечение. У большинства больных сохраняется готовность к возникновению аффективных реакций, а главное, после выписки из стационара больные переходят от употребления приобретенной звучной речи в щадящих условиях к естественным обычным речевым контактам. При этом всегда может возникнуть ситуация, в которой легко восстанавливаются старые патологические связи и включаются пусковые механизмы страха, тревога, чувства неполноценности. Если к тому же учесть, что у таких больных длительно сохраняются астенизация и тревожная готовность, становится понятным, что реабилитация таких больных может быть успешной только при комплексном подходе к ее осуществлению.
В заключение необходимо подчеркнуть, что лекарственная терапия, изменяя патоморфоз психических нарушений,
Фонопедическая терапия при органических заболеваниях 107
является активно действующим началом восстановительного лечения. Она позволяет не только сократить курс обучения при нерезко выраженных психических нарушениях, но и овладеть звучной речью лицам, ранее считавшимися нео-бучаемыми